El impacto del uso de diferentes tamaños de agujas espinales en la eficacia del bloqueo epidural por punción dural: estudio controlado aleatorio comparativo

Se llevó a cabo un estudio controlado, aleatorio y prospectivo en los hospitales de la Universidad de El Cairo entre enero de 2021 y enero de 2022.

Para este estudio comparativo, aleatorio y controlado, se obtuvo la aprobación de los comités científicos y éticos del departamento de anestesia de Al Kasr Al-Ainy, Universidad de El Cairo. (MD-374-2020) (31/01/2021) Se realizó a 81 pacientes primigestas parturientas de grado II ASA en trabajo de parto activo con embarazo sin complicaciones en presentación de vértice y dilatación cervical menor a 5 cm después de tomar consentimiento informado y dispuestas a participar en el estudio.

Los criterios de exclusión fueron hipersensibilidad a los anestésicos locales, trastornos hemorrágicos, disminución del recuento de plaquetas, sepsis local o sistémica, cirugía previa en la columna lumbosacra o negativa del paciente.

Pacientes y diseño del estudio:

Se tomó un consentimiento informado por escrito de los pacientes antes de la cirugía. Una vez incluidos en el estudio, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tres grupos iguales.

Ochenta y un pacientes que cumplían los criterios de inclusión se dividieron aleatoriamente en tres grupos iguales:

Grupo CE (n=27): Epidural convencional. Grupo DPE-25 (n=27): Punción dural epidural con aguja espinal calibre 25. Grupo DPE-27 (n=27): Punción dural epidural con aguja espinal calibre 27.

La aleatorización se realizó mediante números generados por computadora y se ocultó mediante sobres opacos y sellados numerados en serie. Los investigadores desconocían los detalles de la serie y la asignación grupal se guardaba en un conjunto de sobres sellados, cada uno de los cuales llevaba únicamente el número del caso en el exterior. Antes de la cirugía, la enfermera abrió el sobre numerado correspondiente y la tarjeta que contenía determinaba el grupo de pacientes.

Se tomaron antecedentes médicos y quirúrgicos completos del paciente, cualquier medicamento utilizado de forma regular, alergias a medicamentos y reacciones adversas previas a la anestesia.

Terapia de anticoagulación, si está presente;

• Dosis terapéutica de HBPM: suspender durante al menos 24 horas antes del bloqueo neuroaxial.
• HBPM profiláctica: suspender durante al menos 12 horas
• Heparina subcutánea no fraccionada: suspender durante al menos 6 horas.
• Warfarina: suspender durante 5 a 6 días y alcanzar un INR <1,5.
• Aspirina: si se usa sola sin ningún otro anticoagulante; continuar. Se realizaron exámenes de los sistemas generales y evaluación de las vías respiratorias para excluir una intubación difícil.

Se revisaron las investigaciones de laboratorio. Se le enseñó al paciente una escala analógica visual antes del inicio de la operación, ya que el propio paciente la completó intraoperatoriamente para evaluar la gravedad del dolor.

• Es una medida unidimensional de la intensidad del dolor, utilizando una línea recta horizontal (una regla) de longitud fija, generalmente de 10 cm.
• 0= sin dolor, 10= dolor insoportable. En el quirófano se colocó un catéter intravenoso y se monitorizó completamente al paciente.
• Oxímetro de pulso
• Presión arterial
• ECG Se infundió por vía intravenosa un litro de solución de Ringer lactato durante 15 minutos durante el procedimiento neuroaxial.

El procedimiento se realizó en posición sentada. Inmediatamente antes de la colocación epidural, los sujetos marcaron una puntuación EVA durante una contracción activa y se excluyeron las parturientas con EVA <5.

Grupo epidural convencional:

En el grupo epidural (A), el espacio epidural se identificó en posición sentada en el espacio intermedio L2-L3 o L3-L4 mediante el abordaje de la línea media. Después de la infiltración de la piel con 3 ml de lidocaína al 1%, se insertó una aguja Tuohy de calibre 18 (Braun Perifix) y se avanzó de la manera habitual hasta que se encontró una pérdida satisfactoria de resistencia al aire y se pasó un catéter multiorificio de calibre 18 a través de ella. Introduzca la punta de la aguja epidural en dirección cefálica 5 cm en el espacio epidural. Después de la aspiración negativa de sangre y LCR, se administró una dosis de prueba de 3 ml (lidocaína al 1,5%) para comprobar la colocación del catéter intravascular o subaracnoideo. Luego se dosificaron los catéteres epidurales con un bolo de 15 ml (bupivacaína al 0,125 % con 50 μg de fentanilo), en alícuotas de 5 ml, esperando 2 minutos entre cada alícuota mientras se observaban los signos clínicos de una inyección intravascular preguntándole a la paciente si se sentía mareos, tinnitus o cualquier episodio de hipotensión o bradicardia.

Los signos clínicos de inyección en el espacio subaracnoideo se detectaron preguntando a la paciente si experimentaba alguna debilidad motora. Esta dosis se definió como la primera dosis en bolo inicial y se anotó el tiempo al final de la inyección (tiempo cero).

Luego se inició infusión de analgesia epidural (bupivacaína 0,125% con fentanilo 2 μg/ml) a 10 ml/h.

NO se administraron bolos epidurales adicionales durante los 20 minutos iniciales.

El procedimiento fue realizado por un residente senior de anestesia.

Grupo epidural de punción dural:

En los grupos epidurales de punción dural, después de identificar el espacio epidural con una aguja Tuohy de 18G, se puncionó la duramadre con una aguja Whitacre de 25G o 27G (Becton-Dickinson) colocada en el eje de la aguja epidural previamente colocada para crear una única punción dural con confirmación. de LCR de libre flujo.

Después de confirmar el flujo de LCR, se retiró la aguja y se enroscó el catéter epidural como en el grupo A. Se retiró este último y luego se aseguró el catéter epidural a la piel. Después de eso, la dosis inicial en bolo y las dosis de infusión posteriores fueron las mismas que las del grupo epidural.

Antes de administrar medicamentos a través del catéter epidural se debió descartar colocación subaracnoidea, intravascular y subdural. Cada dosis debía ir precedida de la confirmación de la ubicación adecuada del catéter.

La aspiración del catéter epidural se realizó cada vez antes de la inyección para asegurarse de que no saliera LCR. La inyección intratecal produce un bloqueo motor significativo si el catéter está en el espacio subaracnoideo, aunque la evidencia reciente sugiere que esto no siempre es confiable.

Un cambio en la frecuencia cardíaca del 20% o más en 1 minuto sugiere que el catéter ha migrado a un vaso y debe reemplazarse.

Después de 5 minutos de la primera dosis en bolo inicial, se evaluó la adecuación de la analgesia.

La analgesia se consideró adecuada si la puntuación EVA era ≤3. El inicio de la analgesia se definió como desde el momento de la primera dosis en bolo hasta el momento en que se alcanzó una EVA ≤3.

Paciente con puntuación VAS >3; considerado bloque fallido y fueron excluidos del estudio.

La analgesia fue evaluada por un observador ciego que evaluó las puntuaciones de dolor en la escala visual analógica (EVA), el inicio de la analgesia, el nivel sensorial y el bloqueo motor.

El resultado primario fue el inicio de la analgesia (definida como la duración desde la inyección del primer bolo epidural inicial hasta el logro de una EVA <3).

Otros datos recopilados son:

1. Datos demográficos de los pacientes (Edad, peso, talla, IMC).
2. Datos obstétricos (Edad gestacional y dilatación del cuello uterino).
3. Inicio de la analgesia (definida como la duración desde la inyección de la primera dosis en bolo epidural inicial hasta alcanzar una EVA <3).
4. Los signos vitales (FC y MABP) se registraron antes de la epidural (0 min-basal) y luego cada 5 minutos hasta los 15 minutos. y luego cada 15 minutos hasta 1 hora y luego cada 1 hora hasta el parto. Cada vez que marcaban en la escala VAS se les preguntaba si estaban teniendo alguna contracción.
5. Escala visual analógica (EVA)
6. Evaluación del nivel sensorial después de 30 minutos del bloqueo (realizado mediante pinchazo contundente y pérdida de la sensación de frío)
7. La evaluación del bloqueo sacro durante los primeros 30 minutos posteriores al procedimiento se realizó mediante punción contundente.
8. La evaluación del bloqueo motor se realizó mediante la escala de bromage modificada (9) después de 30 minutos del bloqueo para evaluar la gradación del bloqueo motor.

0= Libre movimiento

1. Sólo capaz de flexionar las rodillas con libre movimiento de los pies.
2. Incapaz de flexionar las rodillas con el libre movimiento de los pies.
3. Incapaz de mover la pierna o los pies

9. Aparición de efectos secundarios como:

• En el período inicial de 20 minutos se evaluaron hipotensión, bradicardia, náuseas, vómitos y prurito. La hipotensión materna se definió como una disminución de la presión arterial media superior al 20% del valor inicial, una presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg u otra caída de la presión arterial que requiriera administración farmacológica.
• Se recogió como respuesta sí o no la presencia de náuseas, vómitos o priuritis.
• También se recogieron cefalea pospunción dural y lesiones sensitivas o motoras. Se recogieron la aparición de dolor de cabeza característico de la punción posdural a las 24 y 48 horas, y la aparición de lesión nerviosa evidenciada por afectación sensorial o motora o queja de la paciente a las 24 y 48 horas posparto.