Vliv použití různých velikostí páteřních jehel na účinnost durálního punkčního epidurálního bloku: srovnávací randomizovaná kontrolovaná studie

Prospektivní, randomizovaná kontrolovaná studie byla provedena v káhirských univerzitních nemocnicích od ledna 2021 do ledna 2022.

Pro tuto srovnávací randomizovanou kontrolovanou studii byl získán souhlas vědeckých a etických komisí oddělení anestezie na Al Kasr Al-Ainy, Káhirské univerzitě. (MD-374-2020) (31/01/2021) Bylo provedeno na 81 pacientkách primigravida rodičky ASA stupně II při aktivním porodu s nekomplikovaným těhotenstvím v prezentaci vertexu a cervikální dilatací menší než 5 cm po obdržení informovaného souhlasu a ochotných se zúčastnit ve studiu.

Kritéria pro vyloučení byla hypersenzitivita na lokální anestetika, krvácivé poruchy, snížený počet krevních destiček, lokální nebo systémová sepse, předchozí operace lumbosakrální páteře nebo odmítnutí pacienta.

Pacienti a design studie:

Před operací byl od pacientů odebrán písemný informovaný souhlas. Po zařazení do studie byli pacienti náhodně rozděleni do tří stejných skupin.

81 pacientů splňujících kritéria pro zařazení bylo náhodně rozděleno do tří stejných skupin:

Skupina CE (n=27): Konvenční epidurální. Skupina DPE-25 (n=27): Durální punkční epidurální s 25-gauge spinální jehlou. Skupina DPE-27 (n=27): Duralová punkce epidurální s 27-gauge spinální jehlou.

Randomizace byla provedena pomocí počítačem generovaných čísel a skryta sériově číslovanými, neprůhlednými a zapečetěnými obálkami. Podrobnosti o sérii nebyly vyšetřovatelům známy a přiřazení ke skupině bylo uchováváno v sadě zapečetěných obálek, z nichž každá na vnější straně nesla pouze číslo případu. Před operací sestra otevřela příslušnou očíslovanou obálku, karta uvnitř určovala skupinu pacientů.

Od pacienta byla odebrána úplná lékařská a chirurgická anamnéza, veškeré léky užívané pravidelně, alergie na léky a předchozí nežádoucí reakce na anestezii.

antikoagulační léčba, pokud je přítomna;

• Terapeutická dávka LMWH: Vysadit alespoň 24 hodin před neuroaxiální blokádou.
• Profylaktické podávání LMWH: Zastavte alespoň na 12 hodin
• Subkutánní nefrakcionovaný heparin: Vysadit po dobu nejméně 6 hodin.
• Warfarin: Zadržet po dobu 5-6 dnů a cíl INR <1,5.
• Aspirin: Pokud se používá samostatně bez dalších antikoagulancií; pokračovat. Bylo provedeno vyšetření na celkové systémy a posouzení dýchacích cest, aby se vyloučila obtížná intubace.

Laboratorní vyšetření byla revidována. Vizuální analogová škála byla pacientovi edukována před zahájením operace, protože si ji sám pacient během operace doplňoval pro posouzení závažnosti bolesti.

• Jedná se o jednorozměrné měření intenzity bolesti pomocí rovné vodorovné čáry (pravítka) pevné délky, obvykle 10 cm.
• 0= žádná bolest, 10= nesnesitelná bolest. Na operačním sále byl zaveden IV katétr a pacient byl plně monitorován.
• Pulzní oxymetr
• Krevní tlak
• EKG Jeden litr Ringerova roztoku s laktátem byl podán intravenózní infuzí po dobu 15 minut během neurální procedury.

Zákrok byl proveden v sedě. Bezprostředně před epidurálním umístěním subjekty zaznamenaly skóre VAS během aktivní kontrakce a rodiče s VAS < 5 byli vyloučeni.

Konvenční epidurální skupina:

V epidurální skupině (A) byl epidurální prostor identifikován v poloze vsedě v meziprostoru L2-L3 nebo L3-L4 prostřednictvím přístupu ve střední čáře. Po infiltraci kůže 3 ml 1% lidokainu byla zavedena Tuohyho jehla o velikosti 18 (Braun Perifix) a posouvána obvyklým způsobem, dokud nedošlo k uspokojivé ztrátě odporu vůči vzduchu a nebyl provlečen multiotvorový katetr o velikosti 18. cefalicky nasměrovaný hrot epidurální jehly 5 cm do epidurálního prostoru. Po negativní aspiraci krve a CSF byla podána testovací dávka 3 ml (1,5% lidokain) pro kontrolu umístění intravaskulárního nebo subarachnoidálního katétru. Epidurální katétry byly poté dávkovány 15ml bolusem (0,125% bupivakain s 50 μg fentanylu) v 5ml alikvotech, mezi každým alikvotem se čekalo 2 minuty a sledovaly se klinické příznaky intravaskulární injekce dotazem pacientky, zda se cítí závratě, tinnitus nebo jakékoli epizody hypotenze nebo bradykardie.

Klinické příznaky subarachnoidální injekce byly detekovány dotazem pacientky, zda zaznamenala nějakou motorickou slabost. Tato dávka byla definována jako první počáteční bolusová dávka a čas byl zaznamenán na konci injekce (čas nula).

Poté byla zahájena epidurální analgetická infuze (bupivakain 0,125 % s 2 μg/ml fentanylu) rychlostí 10 ml/h.

Během počátečních 20 minut nebyly podávány žádné další epidurální bolusy.

Zákrok prováděl senior rezident anestezie.

Epidurální skupina s durální punkcí:

V epidurálních skupinách s durální punkcí byla po identifikaci epidurálního prostoru pomocí 18G Tuohyho jehly propíchnuta dura buď 25G nebo 27G whitacre jehlou (Becton-Dickinson) umístěnou do dříku dříve umístěné epidurální jehly, aby se vytvořila jediná durální punkce s potvrzením volného průtoku CSF.

Po potvrzení průtoku CSF byla jehla vytažena a epidurální katétr byl zaveden jako u skupiny A. Skupina A byla odstraněna a epidurální katétr byl poté připevněn ke kůži. Poté byla počáteční bolusová dávka a následné infuzní dávky stejné jako u epidurální skupiny.

Před podáním léků přes epidurální katétr bylo nutné vyloučit subarachnoidální, intravaskulární a subdurální umístění. Každé dávce muselo předcházet potvrzení správného umístění katétru.

Před každou injekcí byla provedena aspirace z epidurálního katétru, aby bylo jisté, že nevytéká žádný CSF. Intratekální injekce vytváří významný motorický blok, pokud je katétr v subarachnoidálním prostoru, ačkoli nedávné důkazy naznačují, že to není vždy spolehlivé.

Změna srdeční frekvence o 20 % nebo více během 1 minuty naznačuje, že katétr byl migrován do cévy a měl by být vyměněn.

Po 5 minutách první počáteční bolusové dávky byla hodnocena přiměřenost analgezie.

Analgezie byla považována za adekvátní, pokud je skóre VAS ≤3. Nástup analgezie byl definován jako od doby první bolusové dávky do doby dosažení VAS ≤3.

pacient s VAS skóre >3; považováni za neúspěšný blok a byli ze studie vyloučeni.

Analgezie byla hodnocena zaslepeným pozorovatelem hodnotícím skóre bolesti na vizuální analogové stupnici (VAS), nástup analgezie, senzorickou úroveň a motorickou blokádu.

Primárním výsledkem byl nástup analgezie (definovaný jako doba trvání od injekce prvního počátečního epidurálního bolusu do dosažení VAS <3).

Další shromážděné údaje jsou:

1. Demografické údaje pacientů (Věk, váha, výška, BMI).
2. Porodnická data (Gestační věk a dilatace děložního čípku).
3. Nástup analgezie (definovaný jako doba trvání od injekce první počáteční epidurální bolusové dávky do dosažení VAS <3).
4. Vitální funkce (HR a MABP) byly zaznamenávány před epidurálem (0 min výchozí) a poté každých 5 minut až do 15 min. a poté každých 15 minut do 1 hodiny a poté každou 1 hodinu až do porodu. Pokaždé, když označili na stupnici VAS, byli dotázáni, zda nemají kontrakci.
5. Vizuální analogová váha (VAS)
6. Posouzení senzorické úrovně po 30 minutách bloku (provádí se tupým píchnutím špendlíkem a ztrátou pocitu chladu)
7. Posouzení sakrálního bloku během 1. 30 minut po zákroku bylo provedeno tupým píchnutím špendlíkem.
8. Posouzení motorického bloku bylo provedeno pomocí modifikované bromageovy stupnice (9) po 30 minutách bloku pro posouzení gradace motorické blokády.

0= Volný pohyb

1. Stačí jen ohýbat kolena volným pohybem chodidel
2. Neschopnost ohýbat kolena při volném pohybu chodidel
3. Nelze pohnout nohou nebo chodidly

9. Výskyt vedlejších účinků jako:

• Hypotenze, bradykardie, nauzea, zvracení a svědění byly hodnoceny v počátečních 20 minutách. Hypotenze matky byla definována jako pokles středního arteriálního tlaku o více než 20 % výchozí hodnoty, systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg nebo jiný pokles krevního tlaku vyžadující farmakologické podání.
• Přítomnost nevolnosti, zvracení nebo priuritidy byla shromážděna jako odpověď ano nebo ne.
• Byly shromážděny také bolesti hlavy po durální punkci, senzorická nebo motorická poranění. Byl shromážděn výskyt bolesti hlavy charakteristické pro postdurální punkci za 24 a 48 hodin a výskyt poranění nervů, jak bylo prokázáno senzorickým nebo motorickým postižením nebo stížnostmi pacienta 24 a 48 hodin po porodu.