Der Einfluss der Verwendung unterschiedlicher Spinalnadelgrößen auf die Wirksamkeit des Epiduralblocks mit Durapunktion: Vergleichende randomisierte kontrollierte Studie

Zwischen Januar 2021 und Januar 2022 wurde an den Universitätskliniken Kairo eine prospektive, randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt.

Für diese vergleichende randomisierte kontrollierte Studie wurde die Genehmigung der wissenschaftlichen und ethischen Komitees der Anästhesieabteilung der Al Kasr Al-Ainy der Universität Kairo eingeholt. (MD-374-2020) (31.01.2021) Es wurde an 81 Erstgebärenden mit ASA-Grad II in aktiven Wehen mit unkomplizierter Schwangerschaft in Scheitelpunktdarstellung und Zervixdilatation von weniger als 5 cm durchgeführt, nachdem sie ihre Einwilligung nach Aufklärung eingeholt hatten und zur Teilnahme bereit waren in der Studie.

Ausschlusskriterien waren Überempfindlichkeit gegenüber Lokalanästhetika, Blutungsstörungen, verminderte Thrombozytenzahl, lokale oder systemische Sepsis, vorherige Operation an der lumbosakralen Wirbelsäule oder Ablehnung des Patienten.

Patienten und Studiendesign:

Vor der Operation wurde von den Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Nach der Aufnahme in die Studie wurden die Patienten zufällig in drei gleiche Gruppen eingeteilt.

81 Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden nach dem Zufallsprinzip in drei gleiche Gruppen eingeteilt:

Gruppe CE (n=27): Konventionelle Epiduralanästhesie. Gruppe DPE-25 (n=27): Epidurale Durapunktion mit 25-Gauge-Wirbelsäulennadel. Gruppe DPE-27 (n=27): Epidurale Durapunktion mit 27-Gauge-Spinalnadel.

Die Randomisierung erfolgte anhand computergenerierter Zahlen und wurde durch fortlaufend nummerierte, undurchsichtige und versiegelte Umschläge verdeckt. Die Einzelheiten der Serie waren den Ermittlern nicht bekannt und die Gruppenzuordnung wurde in einem Satz versiegelter Umschläge aufbewahrt, auf deren Außenseite sich jeweils nur die Fallnummer befand. Vor der Operation wurde der entsprechend nummerierte Umschlag von der Krankenschwester geöffnet, die darin enthaltene Karte bestimmte die Patientengruppe.

Vom Patienten wurden die vollständige medizinische und chirurgische Anamnese, alle regelmäßig eingenommenen Medikamente, Arzneimittelallergien und frühere Nebenwirkungen der Anästhesie erhoben.

Antikoagulationstherapie, falls vorhanden;

• Therapeutische Dosis von LMWH: Mindestens 24 Stunden vor der neuroaxialen Blockade unterbrechen.
• Prophylaktische NMH: Mindestens 12 Stunden unterbrechen
• Subkutanes unfraktioniertes Heparin: Mindestens 6 Stunden lang zurückhalten.
• Warfarin: 5-6 Tage lang zurückhalten und INR<1,5 anstreben.
• Aspirin: Bei alleiniger Anwendung ohne andere Antikoagulanzien; weitermachen. Eine Untersuchung der allgemeinen Systeme und eine Beurteilung der Atemwege wurden durchgeführt, um eine schwierige Intubation auszuschließen.

Laboruntersuchungen wurden überarbeitet. Dem Patienten wurde vor Beginn der Operation eine visuelle Analogskala beigebracht, die er intraoperativ selbst ausfüllte, um die Schwere der Schmerzen zu beurteilen.

• Dabei handelt es sich um ein eindimensionales Maß für die Schmerzintensität, bei dem eine gerade horizontale Linie (ein Lineal) mit fester Länge, normalerweise 10 cm, verwendet wird.
• 0 = keine Schmerzen, 10 = unerträgliche Schmerzen. Im Operationssaal wurde ein IV-Katheter platziert und der Patient wurde vollständig überwacht.
• Pulsoximeter
• Blutdruck
• EKG Ein Liter Ringer-Laktat-Lösung wurde während des neuraxialen Eingriffs über 15 Minuten intravenös infundiert.

Der Eingriff wurde im Sitzen durchgeführt. Unmittelbar vor der epiduralen Platzierung markierten die Probanden während einer aktiven Kontraktion einen VAS-Score und Gebärende mit einem VAS < 5 wurden ausgeschlossen.

Konventionelle Epiduralgruppe:

In der Epiduralgruppe (A) wurde der Epiduralraum in sitzender Position am L2-L3- oder L3-L4-Zwischenraum über den Mittellinienzugang identifiziert. Nach der Hautinfiltration mit 3 ml 1 %igem Lidocain wurde eine 18-Gauge-Tuohy-Nadel (Braun Perifix) eingeführt und auf die übliche Weise vorgeschoben, bis ein zufriedenstellender Verlust des Luftwiderstands festgestellt wurde, und ein 18-Gauge-Katheter mit mehreren Öffnungen wurde durchgefädelt Führen Sie die Spitze der Epiduralnadel 5 cm tief in den Epiduralraum ein. Nach negativer Aspiration von Blut und Liquor wurde eine 3-ml-Testdosis (1,5 % Lidocain) verabreicht, um die Platzierung eines intravaskulären oder Subarachnoidalkatheters zu überprüfen. Epiduralkatheter wurden dann mit einem 15-ml-Bolus (0,125 % Bupivacain mit 50 μg Fentanyl) in 5-ml-Aliquots dosiert, wobei zwischen jedem Aliquot 2 Minuten gewartet wurde, während auf klinische Anzeichen einer intravaskulären Injektion geachtet wurde, indem die Patientin gefragt wurde, ob sie sich fühlt Schwindel, Tinnitus oder Episoden von Hypotonie oder Bradykardie.

Klinische Anzeichen einer Injektion in den Subarachnoidalraum wurden festgestellt, indem die Patientin gefragt wurde, ob bei ihr motorische Schwächen auftraten. Diese Dosis wurde als erste anfängliche Bolusdosis definiert und der Zeitpunkt am Ende der Injektion (Zeitpunkt Null) wurde notiert.

Anschließend wurde mit der epiduralen Analgesieinfusion (Bupivacain 0,125 % mit 2 μg/ml Fentanyl) mit 10 ml/h begonnen.

Während der ersten 20 Minuten wurden KEINE zusätzlichen epiduralen Boli verabreicht.

Der Eingriff wurde von einem leitenden Anästhesieassistenten durchgeführt.

Epiduralgruppe der Durapunktion:

In den Gruppen mit epiduraler Durapunktion wurde nach Identifizierung des Epiduralraums mit einer 18G-Tuohy-Nadel die Dura entweder mit einer 25G- oder 27G-Whitacre-Nadel (Becton-Dickinson) punktiert, die in den Schaft der zuvor platzierten Epiduralnadel eingeführt wurde, um eine einzelne Durapunktion mit Bestätigung zu erzeugen von frei fließendem Liquor.

Nach Bestätigung des Liquorflusses wurde die Nadel zurückgezogen und der Epiduralkatheter wie in Gruppe A eingefädelt. Letzterer wurde entfernt und der Epiduralkatheter dann an der Haut befestigt. Danach waren die anfängliche Bolusdosis und die nachfolgenden Infusionsdosen dieselben wie in der Epiduralgruppe.

Vor der Verabreichung von Medikamenten über den Epiduralkatheter musste eine subarachnoidale, intravaskuläre und subdurale Platzierung ausgeschlossen werden. Vor jeder Dosis musste die korrekte Platzierung des Katheters bestätigt werden.

Vor der Injektion wurde jeweils eine Aspiration aus dem Epiduralkatheter durchgeführt, um sicherzustellen, dass kein Liquor austrat. Die intrathekale Injektion führt zu einer erheblichen motorischen Blockade, wenn sich der Katheter im Subarachnoidalraum befindet, obwohl neuere Erkenntnisse darauf hinweisen, dass dies nicht immer zuverlässig ist.

Eine Änderung der Herzfrequenz um 20 % oder mehr innerhalb einer Minute deutet darauf hin, dass der Katheter in ein Gefäß eingewandert ist und ersetzt werden sollte.

Nach 5 Minuten der ersten anfänglichen Bolusdosis wurde die Angemessenheit der Analgesie beurteilt.

Die Analgesie wurde als ausreichend angesehen, wenn der VAS-Score ≤3 war. Der Beginn der Analgesie wurde als Zeitraum vom Zeitpunkt der ersten Bolusdosis bis zum Erreichen eines VAS ≤ 3 definiert.

Patient mit VAS-Score >3; galten als fehlgeschlagener Block und wurden von der Studie ausgeschlossen.

Die Analgesie wurde von einem verblindeten Beobachter bewertet, der die Schmerzwerte auf der visuellen Analogskala (VAS), den Beginn der Analgesie, das sensorische Niveau und die motorische Blockade beurteilte.

Der primäre Endpunkt war das Einsetzen der Analgesie (definiert als Dauer von der Injektion des ersten anfänglichen epiduralen Bolus bis zum Erreichen eines VAS <3).

Weitere erfasste Daten sind:

1. Demografische Daten der Patienten (Alter, Gewicht, Größe, BMI).
2. Daten zur Geburtshilfe (Gestationsalter und Erweiterung des Gebärmutterhalses).
3. Einsetzen der Analgesie (definiert als Dauer von der Injektion der ersten anfänglichen epiduralen Bolusdosis bis zum Erreichen eines VAS <3).
4. Die Vitalfunktionen (HR und MABP) wurden vor der Epiduralanästhesie (0 Min. Grundlinie) und dann alle 5 Minuten bis 15 Min. aufgezeichnet. und dann alle 15 Minuten bis 1 Stunde und dann alle 1 Stunde bis zur Lieferung. Jedes Mal, wenn sie auf der VAS-Skala einen Punkt markierten, wurden sie gefragt, ob sie eine Wehe hätten.
5. Visuelle Analogskala (VAS)
6. Beurteilung des sensorischen Niveaus nach 30 Minuten der Blockade (durchgeführt durch stumpfen Nadelstich und Verlust des Kälteempfindens)
7. Beurteilung der Sakralblockade während der ersten 30 Minuten nach Durchführung des Eingriffs durch stumpfen Nadelstich.
8. Die Beurteilung der motorischen Blockade erfolgte anhand der modifizierten Bromage-Skala (9) nach 30 Minuten der Blockade, um den Grad der motorischen Blockade zu beurteilen.

0= Freie Bewegung

1. Ich kann gerade noch die Knie beugen und die Füße frei bewegen
2. Die Knie können bei freier Bewegung der Füße nicht gebeugt werden
3. Beine oder Füße können nicht bewegt werden

9. Auftreten von Nebenwirkungen wie:

• Hypotonie, Bradykardie, Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz wurden im ersten 20-Minuten-Zeitraum beurteilt. Mütterliche Hypotonie wurde definiert als ein Abfall des mittleren arteriellen Drucks um mehr als 20 % des Ausgangswerts, ein systolischer Blutdruck von weniger als 90 mm Hg oder ein anderer Blutdruckabfall, der eine pharmakologische Verabreichung erforderte.
• Das Vorliegen von Übelkeit, Erbrechen oder Juckreiz wurde als Ja- oder Nein-Antwort erfasst.
• Auch Kopfschmerzen nach der Duralpunktion sowie sensorische oder motorische Verletzungen wurden erfasst. Das Auftreten von Kopfschmerzen, die für eine Postduralpunktion charakteristisch sind, 24 und 48 Stunden nach der Geburt sowie das Auftreten von Nervenverletzungen, die durch sensorische oder motorische Beteiligung oder Beschwerden des Patienten 24 und 48 Stunden nach der Geburt nachgewiesen wurden, wurden erfasst.