Erikokoisten selkäydinneulojen käytön vaikutus duraalipunktion epiduraalilohkon tehoon: vertaileva satunnaistettu kontrolloitu tutkimus

Prospektiivinen, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus tehtiin Kairon yliopistollisissa sairaaloissa tammikuun 2021 ja tammikuun 2022 välisenä aikana.

Kairon yliopiston Al Kasr Al-Ainyn anestesiaosaston tieteellisten ja eettisten komiteoiden hyväksyntä saatiin tälle vertailevalle satunnaistetulle kontrolloidulle tutkimukselle. (MD-374-2020) (31.01.2021) Se suoritettiin 81 potilaalle, joilla oli ASA-aste II primigravida-synnytys aktiivisessa synnytyksessä ja joilla oli komplisoitumaton raskaus kärjessä ja kohdunkaulan laajeneminen alle 5 cm saatuaan tietoisen suostumuksen ja halukas osallistumaan Tutkimuksessa.

Poissulkemiskriteereinä olivat yliherkkyys paikallispuudutettaville lääkkeille, verenvuotohäiriöt, verihiutaleiden määrän lasku, paikallinen tai systeeminen sepsis, aiempi leikkaus lumbosakraalisessa selkärangassa tai potilaan kieltäytyminen.

Potilaat ja tutkimuksen suunnittelu:

Potilailta otettiin kirjallinen tietoinen suostumus ennen leikkausta. Kun potilaat oli otettu mukaan tutkimukseen, ne jaettiin satunnaisesti kolmeen yhtä suureen ryhmään.

Kahdeksankymmentäyksi potilasta, jotka täyttivät sisällyttämiskriteerit, jaettiin satunnaisesti kolmeen yhtä suureen ryhmään:

Ryhmä CE (n=27): Perinteinen epiduraali. Ryhmä DPE-25 (n=27): Duraalipunktio epiduraali 25 gaugen selkäydinneulalla. Ryhmä DPE-27 (n=27): Duraalipunktio epiduraali 27 gaugen selkäydinneulalla.

Satunnaistaminen tehtiin tietokoneella luoduilla numeroilla ja piilotettiin sarjanumeroituilla, läpinäkymättömillä ja suljetuilla kirjekuorilla. Sarjan yksityiskohdat eivät olleet tutkijoiden tiedossa, ja ryhmätehtävä säilytettiin suljetuissa kirjekuorissa, joissa kummassakin oli vain tapausnumero ulkopuolella. Ennen leikkausta hoitaja avasi asianmukaisesti numeroidun kirjekuoren, sisällä oleva kortti määritti potilasryhmän.

Potilaalta otettiin täydellinen lääketieteellinen ja kirurginen historia, kaikki säännöllisesti käytetyt lääkkeet, lääkeallergiat ja aiemmat anestesian haittavaikutukset.

Antikoagulaatiohoito, jos käytössä;

• LMWH:n terapeuttinen annos: Keskeytä vähintään 24 tuntia ennen neuroaksiaalista salpausta.
• Ennaltaehkäisevä LMWH: Keskeytä vähintään 12 tuntia
• Ihonalainen fraktioimaton hepariini: Keskeytä vähintään 6 tuntia.
• Varfariini: Keskeytä 5-6 päivää ja tavoite INR < 1,5.
• Aspiriini: Jos käytetään yksinään ilman muita antikoagulantteja; jatkaa. Yleisten järjestelmien tutkimus ja hengitysteiden arviointi tehtiin vaikean intuboinnin poissulkemiseksi.

Laboratoriotutkimukset tarkistettiin. Visuaalinen analoginen asteikko opetettiin potilaalle ennen leikkauksen alkua, sillä potilas itse suoritti sen intraoperatiivisesti arvioidakseen kivun vakavuutta.

• Se on yksiulotteinen kivun voimakkuuden mitta, jossa käytetään suoraa vaakaviivaa (viivainta), jonka pituus on kiinteä, yleensä 10 cm.
• 0 = ei kipua, 10 = sietämätöntä kipua. Leikkaussaliin laitettiin IV-katetri ja potilasta tarkkailtiin täysin.
• Pulssioksimetri
• Verenpaine
• EKG Yksi litra Ringerin laktaattiliuosta infusoitiin IV 15 minuutin aikana neuraksiaalisen toimenpiteen aikana.

Toimenpide suoritettiin istuma-asennossa. Välittömästi ennen epiduraalista asettamista koehenkilöt saivat VAS-pisteet aktiivisen supistuksen aikana, ja synnyttäjät, joiden VAS < 5, suljettiin pois.

Perinteinen epiduraaliryhmä:

Epiduraaliryhmässä (A) epiduraalitila tunnistettiin istuma-asennossa L2-L3- tai L3-L4-välissä keskiviivalla. Kun iho oli infiltroitu 3 ml:lla 1-prosenttista lidokaiinia, 18 gaugen Tuohy-neula (Braun Perifix) työnnettiin sisään ja työnnettiin tavalliseen tapaan, kunnes havaittiin tyydyttävä ilmanvastus menetys ja 18 gaugen moniaukkoinen katetri pujotettiin läpi. epiduraalineulan pään suuntainen kärki 5 cm epiduraalitilaan. Veren ja aivo-selkäydinnesteen negatiivisen aspiraation jälkeen annettiin 3 ml:n testiannos (1,5 % lidokaiinia) intravaskulaarisen tai subaraknoidaalisen katetrin sijoituksen tarkistamiseksi. Sen jälkeen epiduraalikatetriin annosteltiin 15 ml:n bolus (0,125 % bupivakaiinia ja 50 μg fentanyyliä) 5 ml:n erissä, odotettiin 2 minuuttia kunkin erän välillä samalla kun tarkkailtiin suonensisäisen injektion kliinisiä oireita kysymällä potilaalta, tunteeko hän huimausta, tinnitusta tai mitä tahansa hypotensiota tai bradykardiaa.

Subaraknoidaalisen injektion kliiniset merkit havaittiin kysymällä potilaalta, onko hänellä motorista heikkoutta. Tämä annos määriteltiin ensimmäiseksi bolusannokseksi ja aika merkittiin muistiin injektion lopussa (aika nolla).

Sitten aloitettiin epiduraalikipulääkeinfuusio (bupivakaiini 0,125 % ja 2 µg/ml fentanyyliä) nopeudella 10 ml/h.

EI annettu ylimääräisiä epiduraaliboluksia ensimmäisten 20 minuutin aikana.

Toimenpiteen suoritti vanhempi nukutusassistentti.

Duraalipunktio epiduraaliryhmä:

Duraalipunktion epiduraaliryhmissä epiduraalitilan tunnistamisen jälkeen 18G Tuohyn neulalla dura puhkaistiin joko 25G tai 27G whitacre-neulalla (Becton-Dickinson), joka asetettiin aiemmin sijoitetun epiduraalineulan varteen muodostamaan yksittäinen duraalipunktio vahvistuksen kanssa. vapaan virtauksen CSF:stä.

Kun CSF-virtaus varmistettiin, neula vedettiin pois ja epiduraalikatetri pujotettiin kuten ryhmässä A. Jälkimmäinen poistettiin ja epiduraalikatetri kiinnitettiin sitten ihoon. Sen jälkeen aloitusbolusannos ja sitä seuraavat infuusioannokset olivat samat kuin epiduraaliryhmässä.

Ennen lääkkeiden antamista epiduraalikatetrin kautta subaraknoidaalinen, intravaskulaarinen ja subduraalinen sijoittelu oli suljettava pois. Jokaista annosta edeltää katetrin oikean sijainnin vahvistaminen.

Aspiraatio epiduraalikatetrista tehtiin joka kerta ennen injektiota sen varmistamiseksi, että aivo-selkäydinnestettä ei tule ulos. Intratekaalinen injektio aiheuttaa merkittävän motorisen tukoksen, jos katetri on subarachnoidaalisessa tilassa, vaikka viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että tämä ei ole aina luotettavaa.

Muutos sykkeessä 20 % tai enemmän 1 minuutin sisällä viittaa siihen, että katetri on siirtynyt suoneen ja se on vaihdettava.

Viiden minuutin kuluttua ensimmäisestä bolusannoksesta analgesian riittävyys arvioitiin.

Analgesia katsottiin riittäväksi, jos VAS-pistemäärä on ≤3. Analgesian alkaminen määriteltiin ensimmäisen bolusannoksen alkamisesta siihen hetkeen, jolloin VAS ≤3 saavutettiin.

Potilas, jonka VAS-pistemäärä >3; katsottiin epäonnistuneeksi salpaukseksi ja heidät suljettiin pois tutkimuksesta.

Analgesiaa arvioi sokkoutunut tarkkailija arvioiden visuaalisen analogisen asteikon (VAS) kipupisteet, analgesian alkamista, sensorista tasoa ja motorista estoa.

Ensisijainen lopputulos oli analgesian alkaminen (määritelty kestona ensimmäisen ensimmäisen epiduraaliboluksen injektiosta VAS:n saavuttamiseen <3).

Muita kerättyjä tietoja ovat:

1. Potilaiden demografiset tiedot (ikä, paino, pituus, BMI).
2. Synnytystiedot (raskausikä ja kohdunkaulan laajeneminen).
3. Kivunlievityksen alkaminen (määritelty kestona ensimmäisen epiduraalibolusannoksen injektiosta VAS:n saavuttamiseen <3).
4. Elintoiminnot (HR ja MABP) rekisteröitiin ennen epiduraalia (0 min lähtötaso) ja sitten 5 minuutin välein 15 minuuttiin asti. ja sitten 15 minuutin välein 1 tuntiin ja sitten tunnin välein toimitukseen asti. Joka kerta kun he merkitsivät VAS-asteikolla, heiltä kysyttiin, oliko heillä supistuksia.
5. Visuaalinen analoginen asteikko (VAS)
6. Sensorisen tason arviointi 30 minuutin lohkon jälkeen (Tehtyy tylsällä neulanpistolla ja kylmän tunteen menettämisellä)
7. Ristiluun tukosten arviointi 1. 30 minuutin aikana toimenpiteen jälkeen tehtiin tylpällä neulapistolla.
8. Motorinen tukoksen arviointi suoritettiin modifioidulla bromage-asteikolla (9) 30 minuutin lohkon jälkeen motorisen eston asteen arvioimiseksi.

0 = vapaa liikkuvuus

1. Pystyy vain koukistamaan polvia jalkojen vapaalla liikkeellä
2. Ei pysty taivuttamaan polvia jalkojen vapaalla liikkeellä
3. Ei pysty liikuttamaan jalkaa tai jalkoja

9. Sivuvaikutusten esiintyminen, kuten:

• Hypotensiota, bradykardiaa, pahoinvointia, oksentelua ja kutinaa arvioitiin ensimmäisten 20 minuutin aikana. Äidin hypotensio määriteltiin keskimääräisen valtimopaineen laskuksi yli 20 % lähtötasosta, systolisen verenpaineen alle 90 mm Hg tai muuksi verenpaineen laskuksi, joka vaati farmakologista antoa.
• Pahoinvoinnin, oksentelun tai priuriitin esiintyminen kerättiin kyllä ​​tai ei vastauksena.
• Myös postduraalisen pistoksen jälkeinen päänsärky, sensorinen tai motorinen vamma kerättiin. Kerättiin päänsärky, joka on tyypillistä postduraalipunktiolle 24 ja 48 tunnin kohdalla, ja hermovaurion esiintyminen, mikä on osoituksena sensorisesta tai motorisesta vaikutuksesta tai potilaan valituksesta 24 ja 48 tuntia synnytyksen jälkeen.