腰椎管狭窄症手术后的长期再次手术

在退行性腰椎滑脱（DS）合并椎管狭窄（LSS）的治疗中，除了减压之外，使用融合手术是脊柱外科领域长期存在的争议。 LSS 手术的主要目标是减压神经根。 20 世纪 90 年代，两项观察性研究建议减压加额外融合应作为首选治疗方法 (1, 2)。 因此，实践转向更复杂的融合程序。 2016 年，两项随机对照试验 (RCT) 报告了有关再次手术的相互矛盾的数据。 美国的研究显示，与减压融合组相比，减压组的再次手术频率更高 (3)，而瑞典的研究则显示没有差异 (4)。 2020 年，Austevoll 等人。 等人。挪威脊柱外科注册中心 (NORspine) 发表了一项观察性相对有效性研究，比较了单独微减压与减压和器械融合 (5)。 该研究采用非劣效性设计，与同一作者于 2021 年发表的 RCT 类似 (6)。 两项研究的结论是，就临床结果和再手术率而言，单独微减压并不逊色于减压和器械融合。 尽管越来越多的研究表明风险更大、更复杂的额外融合手术并没有带来额外的好处，但斯堪的纳维亚半岛以外的地区手术实践几乎没有改变。 这可能是由于对仅进行减压手术的患者随后的不稳定和较高的长期再手术率的担忧。

这项研究是前面提到的 NORspine 研究 (5)(NCT03469791) 的长期随访，包括 2007 年 9 月 19 日至 2015 年 12 月 21 日期间接受 LSS 和 DS 索引手术的 794 名患者。 本研究旨在评估日常临床实践造成的长期再手术。 我们假设单独的微减压并不逊色于减压加仪器融合。 非下切缘指定为对应于需要治疗的数量 = 8，以避免一名患者在术后前 10 年再次手术，相当于 12.5 个百分点的组间差异 (100/8 = 12.5)。

我们的数据集包含 NORspine 基线、3 个月、一年和 7 至 15 年长期随访数据 (NCT03469791)。 NORspine 还提供所有已故患者的死亡日期。 挪威患者登记处 (NPR) 将作为外部数据源，提供截至 2023 年 8 月 31 日所有再手术的数据以及基线查尔森合并症指数 (CCI)。 NPR 数据将确保对再手术进行 8 至 16 年的随访。 对于这些病例，我们将审查电子健康记录，以验证有关再次手术分类的 NPR 数据（级别、适应症、手术技术、再次手术总数、脊髓刺激、索引手术后 90 天内的再次手术、参与其他研究） 。

在短期随访研究（5）（NCT03469791）中，进行了倾向评分匹配（PSM）以降低分配偏倚的风险。 我们将重用这个匹配。 PSM 用于使微减压和器械融合组中观察到的基线患者特征的分布尽可能相似。 倾向得分的计算中包括以下参数： 年龄；性别;美国麻醉医师协会（ASA）等级；体重指数（BMI）；吸烟、Oswestry 残疾指数 (ODI)、腿痛和背痛数字评定量表、Euroqol 5D (EQ-5D-3L)、椎间孔狭窄、退行性椎间盘疾病、主要背痛、手术节段数量和神经性麻痹。 倾向评分源自逻辑回归模型，反映了患者进行仪器融合的理论基线概率。 使用“1:1 匹配而不替换”方法，形成了倾向评分差异小于标准差 logit 0.2 的融合和非融合患者对。 社会科学统计软件包 (SPSS) 24 版用于倾向得分匹配。 为了进行比较，还将进行完整的案例分析。

在这项单侧测试的非劣效性设计研究中，我们的主要结果是再次手术的发生，定义为在观察期内，即指数手术后 90 天至指数手术后 90 天以上再次进行腰椎手术。 2023 年 8 月 31 日（范围从 8 岁到 16 岁）。 我们将使用生存分析来检测微减压组术后前 10 年再次手术的概率是否比减压和器械融合组高 12.5% 以上（非劣效界）。 这将通过导出各组之间 10 年生存函数 (S(t)) 差异的 90% 置信区间 (CI) 进行测试（减压和器械融合组中的 S(t) - S(t)）微减压组），其中 t = 10 年，如果 CI 下限高于 -0.125，则拒绝。 如果这一点被拒绝，那么结论将是，在日常临床实践中，就再次手术的风险而言，微减压并不劣于减压和器械融合。 我们将进一步报告多个时间点（2、5和10年）的生存函数和观察到的再手术率、再手术的风险比（HR）（如果违反比例风险假设，则为2、5和10年），以及并发症（包括 90 天内再次手术）。 我们还将调查再次手术的适应症、所使用的手术技术以及与再次手术相关的风险因素。

对于使用 PASS 2019 进行的功耗分析，我们做出了两个假设。 1) 预期再手术率：根据 NORspine 数据，约 27.1% 的腰椎手术是在之前接受过腰椎手术的患者身上进行的。 我们用它作为总队列中事件（再次手术）的预期概率的代理。 2) HR = 1.6（减压和仪器融合作为基线）近似于组间的事件比率。 这种非劣效性裕度，选择类型 1 误差 = 0.05 和功效 0.8，得出样本量 = 每组 269。 我们的样本量为每组 285 人，由于我们的数据来源是国家行政登记处和患者的健康记录，因此我们预计不会出现大量随访损失。

我们将采用 SAS Enterprise Guide 8.3 进行分析，包括描述性统计、数据分布检验、χ2 检验交叉表、Student t 检验和 Mann-Whitney U 检验。 再手术生存率、风险和发生率将通过分层对数秩检验、cox 回归模型（如果违反比例风险假设则随时间变化）、Kaplan-Meier 图和多变量回归分析进行评估。

1. 赫科维茨 HN，库尔兹 LT。 退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄。 一项比较减压与减压和横突间关节固定术的前瞻性研究。 J 骨关节外科杂志。 1991；73(6):802-8。
2. Bridwell KH、Sedgewick TA、O'Brien MF、Lenke LG、Baldus C。融合和器械在治疗退行性脊柱滑脱伴椎管狭窄中的作用。 J 脊柱疾病。 1993；6(6)：461-72。
3. Ghogasala Z、Dziura J、Butler WE、Dai F、Terrin N、Magge SN 等。 椎板切除术加融合与单独椎板切除术治疗腰椎滑脱。 N 英格兰医学杂志。 2016；374(15)：1424-34。
4. Försth P、Ólafsson G、Carlsson T、Frost A、Borgström F、Fritzell P 等。 腰椎管狭窄症融合手术的随机对照试验。 N 英格兰医学杂志。 2016；374(15)：1413-23。
5. Austevoll IM、Gjestad R、Solberg T、Storheim K、Brox JI、Hermansen E 等。 单独微减压与减压加器械融合治疗腰椎退行性脊柱滑脱的效果比较。 JAMA 网络公开赛。 2020；3(9):e2015015。
6. Austevoll IM、Hermansen E、Fagerland MW、Storheim K、Brox JI、Solberg T 等。 退行性腰椎滑脱症的减压伴或不伴融合。 N 英格兰医学杂志。 2021；385(6):526-38。