Heroperaties op lange termijn na lumbale spinale stenosechirurgie

Het gebruik van fusiechirurgie naast decompressie bij de behandeling van degeneratieve lumbale spondylolisthesis (DS) met spinale stenose (LSS) is een al lang bestaande controverse bij wervelkolomchirurgie. Het belangrijkste doel van LSS-chirurgie is het decomprimeren van de zenuwwortels. In de jaren negentig werd in twee observationele onderzoeken aanbevolen dat decompressie met aanvullende fusie de voorkeursbehandeling zou moeten zijn (1, 2). Bijgevolg verschoof de praktijk naar complexere fusieprocedures. In 2016 rapporteerden twee gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) tegenstrijdige gegevens over heroperaties. Uit het Amerikaanse onderzoek bleek een hogere frequentie van heroperaties in de decompressie-arm vergeleken met de decompressie- en fusie-arm (3), terwijl uit het Zweedse onderzoek geen verschil bleek (4). In 2020 hebben Austevoll et. al. publiceerde een observationeel onderzoek naar de relatieve effectiviteit van het Noorse register voor wervelkolomchirurgie (NORspine), waarin alleen micro-decompressie werd vergeleken met decompressie en geïnstrumenteerde fusie (5). De studie had een non-inferioriteitsdesign, vergelijkbaar met de RCT die dezelfde auteur in 2021 publiceerde (6). Beide onderzoeken concludeerden dat microdecompressie alleen niet inferieur was aan decompressie en geïnstrumenteerde fusie wat betreft klinische resultaten en heroperatiepercentages. Ondanks dat een toenemend aantal onderzoeken geen extra voordelen aantoont van de risicovollere en complexere aanvullende fusieprocedures, is de chirurgische praktijk buiten Scandinavië weinig veranderd. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de zorgen over de daaropvolgende instabiliteit en het hogere percentage heroperaties op de lange termijn onder degenen die alleen met decompressie werken.

Deze studie is een langetermijnfollow-up van de eerder genoemde NORspine-studie (5) (NCT03469791), waarbij 794 patiënten een indexoperatie voor LSS en DS ondergingen tussen 19 september 2007 en 21 december 2015. De huidige studie heeft tot doel heroperaties op de lange termijn te beoordelen die voortvloeien uit de dagelijkse klinische praktijk. We veronderstellen dat micro-decompressie alleen niet inferieur is aan decompressie plus geïnstrumenteerde fusie. De niet-inferieure marge wordt gespecificeerd om overeen te komen met een aantal dat nodig is om te behandelen = 8 om heroperatie bij één patiënt in de eerste 10 postoperatieve jaren te voorkomen, wat overeenkomt met een verschil tussen de groepen van 12,5 procentpunten (100/8 = 12,5).

Onze dataset bevat NORspine-gegevens bij aanvang, 3 maanden, één jaar en langetermijnfollow-up uitgevoerd na 7 tot 15 jaar (NCT03469791). NORspine geeft ook de overlijdensdata van alle overleden patiënten. Het Noorse patiëntenregister (NPR) zal dienen als externe gegevensbron en gegevens verstrekken over alle heroperaties tot 31 augustus 2023 en de basislijn Charlson Comorbidity Index (CCI). NPR-gegevens garanderen een follow-up van 8 tot 16 jaar met betrekking tot heroperaties. Voor deze gevallen zullen we de elektronische medische dossiers beoordelen om NPR-gegevens te valideren met betrekking tot de classificatie van de heroperatie (niveau, indicatie, chirurgische techniek, totaal aantal heroperaties, ruggenmergstimulatie, heroperaties binnen 90 dagen na de indexoperatie, deelname aan andere onderzoeken) .

In het korte termijn vervolgonderzoek (5)(NCT03469791) werd propenity score matching (PSM) uitgevoerd om het risico op allocatiebias te verminderen. Wij zullen deze matching hergebruiken. PSM wordt gebruikt om de verdeling van de waargenomen patiëntkenmerken bij aanvang in de microdecompressie- en geïnstrumenteerde fusiegroep zo vergelijkbaar mogelijk te maken. De volgende parameters zijn opgenomen in de berekening van de propensity-score: leeftijd; Geslacht; cijfer van de American Society of Anesthesiologists (ASA); Body Mass Index (BMI); Roken, Oswestry Disability Index (ODI), numerieke beoordelingsschaal voor beenpijn en rugpijn, Euroqol 5D (EQ-5D-3L), foraminale stenose, degeneratieve schijfziekte, overheersende rugpijn, aantal geopereerde niveaus en neurologische verlamming. De propensity-scores werden afgeleid van een logistisch regressiemodel en weerspiegelden de theoretische basiswaarschijnlijkheid van een patiënt om instrumenteel gefuseerd te worden. Met behulp van de '1:1 matching without replacement'-methode werden paren van gefuseerde en niet-gefuseerde patiënten gevormd met een verschil in propensity-scores van minder dan 0,2 in de logit van de standaarddeviatie. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 24 werd gebruikt voor het matchen van propensityscores. Ter vergelijking zullen ook volledige casusanalyses worden uitgevoerd.

In dit non-inferioriteitsonderzoek met eenzijdige toetsing is onze primaire uitkomst het optreden van een heroperatie, gedefinieerd als een nieuwe lumbale wervelkolomoperatie meer dan 90 dagen na de indexoperatie, tijdens de observatieperiode, d.w.z. vanaf 90 dagen na de indexoperatie tot 31 augustus 2023 jaar (bereik van 8 tot 16 jaar). We zullen overlevingsanalyse gebruiken om te detecteren of de kans op heroperatie gedurende de eerste 10 postoperatieve jaren meer dan 12,5% hoger is (non-inferioriteitsmarge) in de micro-decompressiegroep dan in de decompressie- en geïnstrumenteerde fusiegroep. Dit moet worden getest door een betrouwbaarheidsinterval (BI) van 90% af te leiden voor het verschil in de overlevingsfunctie (S(t)) na 10 jaar tussen de groepen (S(t) in de decompressie- en geïnstrumenteerde fusiegroep - S(t) in de microdecompressiegroep) waarbij t = 10 jaar, en verworpen als de ondergrens van de CI hoger is dan -0,125. Als dit wordt verworpen, zal de conclusie zijn dat microdecompressie in de setting van de dagelijkse klinische praktijk niet inferieur is aan decompressie en geïnstrumenteerde fusie wat betreft het risico van heroperatie. We zullen verder de overlevingsfuncties en de waargenomen heroperatiepercentages op meerdere tijdstippen (2, 5 en 10 jaar) rapporteren, de risicoratio (HR) voor heroperatie (op 2, 5 en 10 jaar als de proportionele risicoaanname wordt geschonden), evenals complicaties (inclusief heroperaties binnen 90 dagen). Ook zullen we onderzoek doen naar de indicatie voor heroperatie, de gebruikte chirurgische technieken en de risicofactoren die gepaard gaan met heroperatie.

Voor de poweranalyse uitgevoerd met PASS 2019 hebben we twee aannames gedaan. 1) Verwacht percentage heroperaties: Gebaseerd op NORspine-gegevens wordt ongeveer 27,1% van de lumbale chirurgische ingrepen uitgevoerd bij patiënten die eerder aan de lumbale wervelkolom zijn geopereerd. We gebruiken dit als proxy voor de verwachte waarschijnlijkheid van de gebeurtenis (heroperatie) in het totale cohort. 2) HR = 1,6 (decompressie en geïnstrumenteerde fusie als basislijn) benadert de gebeurtenisratio tussen de groepen. Deze non-inferioriteitsmarge, waarbij een type 1-fout = 0,05 en een power van 0,8 wordt gekozen, levert een steekproefomvang van = 269 per groep op. Onze steekproefomvang bedraagt ​​285 per groep, en aangezien onze gegevensbron bestaat uit nationale administratieve registers en de gezondheidsdossiers van patiënten, verwachten we geen substantiële verliezen als gevolg van de follow-up.

We zullen SAS Enterprise Guide 8.3 gebruiken voor analyses, waaronder beschrijvende statistiek, tests voor gegevensdistributie, kruistabellen met χ2-test, Student t-tests en Mann-Whitney U-tests. Overleving, risico en percentages van heroperaties zullen worden beoordeeld door middel van een gestratificeerde log-rank-test, cox-regressiemodellering (tijdsafhankelijk als de proportionele risicoaanname wordt geschonden), Kaplan-Meier-plots en multivariabele regressieanalyses.

1. Herkowitz HN, Kurz LT. Degeneratieve lumbale spondylolisthesis met spinale stenose. Een prospectieve studie waarin decompressie wordt vergeleken met decompressie en intertransversale procesartrodese. J Botgewrichtchirurgie Am. 1991;73(6):802-8.
2. Bridwell KH, Sedgewick TA, O'Brien MF, Lenke LG, Baldus C. De rol van fusie en instrumentatie bij de behandeling van degeneratieve spondylolisthesis met spinale stenose. J Spinale stoornis. 1993;6(6):461-72.
3. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, Magge SN, et al. Laminectomie plus fusie versus laminectomie alleen voor lumbale spondylolisthesis. N Engels J Med. 2016;374(15):1424-34.
4. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F, Fritzell P, et al. Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie naar fusiechirurgie voor lumbale spinale stenose. N Engels J Med. 2016;374(15):1413-23.
5. Austevoll IM, Gjestad R, Solberg T, Storheim K, Brox JI, Hermansen E, et al. Vergelijkende effectiviteit van microdecompressie alleen versus decompressie plus geïnstrumenteerde fusie bij lumbale degeneratieve spondylolisthesis. JAMA-netwerk geopend. 2020;3(9):e2015015.
6. Austevoll IM, Hermansen E, Fagerland MW, Storheim K, Brox JI, Solberg T, et al. Decompressie met of zonder fusie bij degeneratieve lumbale spondylolisthesis. N Engels J Med. 2021;385(6):526-38.