Reinterventi a lungo termine dopo l'intervento chirurgico per la stenosi spinale lombare

L’uso della chirurgia di fusione in aggiunta alla decompressione nel trattamento della spondilolistesi lombare degenerativa (DS) con stenosi spinale (LSS) è una controversia di lunga data nella chirurgia della colonna vertebrale. L’obiettivo principale della chirurgia LSS è decomprimere le radici nervose. Negli anni '90, due studi osservazionali raccomandavano che la decompressione con ulteriore fusione fosse il trattamento di scelta (1, 2). Di conseguenza, la pratica si è spostata verso procedure di fusione più complesse. Nel 2016, due studi randomizzati e controllati (RCT) hanno riportato dati contrastanti sui reinterventi. Lo studio americano ha mostrato una maggiore frequenza di reinterventi nel braccio di decompressione rispetto al braccio di decompressione e fusione (3), mentre lo studio svedese non ha mostrato differenze (4). Nel 2020, Austevoll et. al. ha pubblicato uno studio osservazionale sull'efficacia relativa tratto dal registro norvegese per la chirurgia della colonna vertebrale (NORspine) che confrontava la sola microdecompressione con la decompressione e la fusione strumentata (5). Lo studio aveva un disegno di non inferiorità, simile all'RCT pubblicato dallo stesso autore nel 2021 (6). Entrambi gli studi hanno concluso che la microdecompressione da sola non era inferiore alla decompressione e alla fusione strumentata per quanto riguarda i risultati clinici e i tassi di reintervento. Nonostante un numero crescente di studi che non mostrano benefici aggiuntivi derivanti dalle procedure di fusione aggiuntive più rischiose e complesse, la pratica chirurgica è cambiata poco al di fuori della Scandinavia. Ciò è probabilmente dovuto alle preoccupazioni sulla successiva instabilità e sui tassi di reintervento a lungo termine più elevati tra coloro che hanno operato solo con decompressione.

Questo studio è un follow-up a lungo termine dello studio NORspine (5)(NCT03469791) precedentemente menzionato, che comprendeva 794 pazienti sottoposti a intervento indice per LSS e DS tra il 19 settembre 2007 e il 21 dicembre 2015. Il presente studio si propone di valutare i reinterventi a lungo termine derivanti dalla pratica clinica quotidiana. Ipotizziamo che la sola microdecompressione non sia inferiore alla decompressione più fusione strumentata. Il margine non inferiore è specificato in modo che corrisponda a un numero necessario da trattare = 8 per evitare il reintervento su un paziente nei primi 10 anni postoperatori, corrispondente a una differenza tra gruppi di 12,5 punti percentuali (100/8 = 12,5).

Il nostro set di dati contiene dati NORspine al basale, a 3 mesi, un anno e un follow-up a lungo termine eseguito da 7 a 15 anni (NCT03469791). NORspine fornisce anche le date di morte di tutti i pazienti deceduti. Il registro norvegese dei pazienti (NPR) fungerà da fonte di dati esterna, fornendo dati su tutti i reinterventi fino al 31 agosto 2023 e l'indice di comorbidità di Charlson (CCI) di base. I dati NPR garantiranno un follow-up da 8 a 16 anni per quanto riguarda i reinterventi. Per questi casi, esamineremo la cartella clinica elettronica per convalidare i dati NPR relativi alla classificazione del reintervento (livello, indicazione, tecnica chirurgica, numero totale di reinterventi, stimolazione del midollo spinale, reinterventi entro 90 giorni dall'operazione indice, partecipazione ad altri studi) .

Nello studio di follow-up a breve termine (5) (NCT03469791) è stata eseguita la corrispondenza del punteggio di propensione (PSM) per ridurre il rischio di errori di allocazione. Riutilizzeremo questo abbinamento. Il PSM viene utilizzato per rendere la distribuzione delle caratteristiche basali osservate del paziente nel gruppo di microdecompressione e fusione strumentata il più simile possibile. Nel calcolo del propensity score sono stati inclusi i seguenti parametri: Età; Genere; Grado dell'American Society of Anesthesiologists (ASA); Indice di massa corporea (IMC); Fumo, Oswestry Disability Index (ODI), scala di valutazione numerica per dolore alle gambe e mal di schiena, Euroqol 5D (EQ-5D-3L), stenosi foraminale, malattia degenerativa del disco, dolore alla schiena predominante, numero di livelli operati e paralisi neurologica. I punteggi di propensione sono stati derivati ​​da un modello di regressione logistica e riflettevano la probabilità teorica di base del paziente di essere fuso strumentalmente. Utilizzando il metodo "corrispondenza 1:1 senza sostituzione", sono state formate coppie di pazienti fusi e non fusi con una differenza nei punteggi di propensione inferiore a 0,2 nel logit della deviazione standard. Per la corrispondenza del punteggio di propensione è stato utilizzato il pacchetto statistico per le scienze sociali (SPSS) versione 24. A scopo comparativo verranno effettuate anche analisi complete dei casi.

In questo studio progettato di non inferiorità con test unilaterale, il nostro risultato primario è il verificarsi di un reintervento, definito come una nuova operazione alla colonna lombare più di 90 giorni dopo l'operazione di indice, durante il periodo di osservazione, cioè da 90 giorni dopo l'operazione di indice fino a 31 agosto 2023 anni (range da 8 a 16 anni). Utilizzeremo l'analisi di sopravvivenza per rilevare se la probabilità di un reintervento durante i primi 10 anni postoperatori è superiore di oltre il 12,5% (margine di non inferiorità) nel gruppo di micro-decompressione rispetto al gruppo di decompressione e fusione strumentata. Questo deve essere testato derivando un intervallo di confidenza (CI) al 90% per la differenza della funzione di sopravvivenza (S(t)) a 10 anni tra i gruppi (S(t) in decompressione e gruppo con fusione strumentata - S(t) nel gruppo di micro-decompressione) dove t = 10 anni, e rifiutato se il limite inferiore dell'IC è superiore a -0,125. Se ciò viene rifiutato, la conclusione sarà che, nel contesto della pratica clinica quotidiana, la microdecompressione non è inferiore alla decompressione e alla fusione strumentata per quanto riguarda il rischio di un nuovo intervento. Riporteremo inoltre le funzioni di sopravvivenza e i tassi di reintervento osservati in più punti temporali (2, 5 e 10 anni), l'hazard ratio (HR) per il reintervento (a 2, 5 e 10 anni se il presupposto del rischio proporzionale viene violato), nonché complicanze (inclusi reinterventi entro 90 giorni). Investigheremo anche sull'indicazione al reintervento, sulle tecniche chirurgiche utilizzate e sui fattori di rischio associati al reintervento.

Per l’analisi energetica condotta con PASS 2019, abbiamo fatto due ipotesi. 1) Tasso di reintervento previsto: sulla base dei dati NORspine, circa il 27,1% degli interventi chirurgici lombari vengono eseguiti su pazienti precedentemente operati alla colonna lombare. Usiamo questo come proxy per la probabilità attesa dell'evento (reintervento) nella coorte totale. 2) HR = 1,6 (decompressione e fusione strumentata come riferimento) si avvicina al rapporto eventi tra i gruppi. Questo margine di non inferiorità, scegliendo un errore di tipo 1 = 0,05 e una potenza 0,8, dà una dimensione del campione = 269 per gruppo. La nostra dimensione del campione è di 285 per gruppo e poiché la nostra fonte di dati sono i registri amministrativi nazionali e le cartelle cliniche dei pazienti, non prevediamo perdite sostanziali al follow-up.

Utilizzeremo SAS Enterprise Guide 8.3 per le analisi, comprese le statistiche descrittive, i test per la distribuzione dei dati, le tabulazioni incrociate con il test χ2, i test t di Student e i test U di Mann-Whitney. La sopravvivenza, il rischio e i tassi del reintervento saranno valutati mediante test log-rank stratificato, modello di regressione di Cox (dipendente dal tempo se viene violato il presupposto del rischio proporzionale), grafici di Kaplan-Meier e analisi di regressione multivariata.

1. Herkowitz HN, Kurz LT. Spondilolistesi lombare degenerativa con stenosi spinale. Uno studio prospettico che confronta la decompressione con la decompressione e l'artrodesi del processo intertrasverso. Am. chirurgia articolare ossea J. 1991;73(6):802-8.
2. Bridwell KH, Sedgewick TA, O'Brien MF, Lenke LG, Baldus C. Il ruolo della fusione e della strumentazione nel trattamento della spondilolistesi degenerativa con stenosi spinale. J Disturbo spinale. 1993;6(6):461-72.
3. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, Magge SN, et al. Laminectomia più fusione contro laminectomia sola per spondilolistesi lombare. N inglese J Med. 2016;374(15):1424-34.
4. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F, Fritzell P, et al. Uno studio randomizzato e controllato di chirurgia di fusione per la stenosi spinale lombare. N inglese J Med. 2016;374(15):1413-23.
5. Austevoll IM, Gjestad R, Solberg T, Storheim K, Brox JI, Hermansen E, et al. Efficacia comparativa della sola microdecompressione rispetto alla decompressione più fusione strumentata nella spondilolistesi degenerativa lombare. JAMA Rete aperta. 2020;3(9):e2015015.
6. Austevoll IM, Hermansen E, Fagerland MW, Storheim K, Brox JI, Solberg T, et al. Decompressione con o senza fusione nella spondilolistesi lombare degenerativa. N inglese J Med. 2021;385(6):526-38.