Långvariga reoperationer efter lumbal spinal stenoskirurgi

Användningen av fusionskirurgi utöver dekompression vid behandling av degenerativ lumbal spondylolistes (DS) med spinal stenos (LSS) är en långvarig kontrovers inom ryggradskirurgi. Huvudmålet med LSS-kirurgi är att dekomprimera nervrötterna. På 1990-talet rekommenderade två observationsstudier att dekompression med ytterligare fusion skulle vara den första behandlingen (1, 2). Följaktligen skiftade praktiken mot mer komplexa fusionsprocedurer. Under 2016 rapporterade två randomiserade kontrollerade studier (RCT) motstridiga data om reoperationer. Den amerikanska studien visade en högre frekvens av reoperationer i dekompressionsarmen jämfört med dekompressions- och fusionsarmen (3), medan den svenska studien inte visade någon skillnad (4). År 2020, Austevoll et. al. publicerade en observationell relativ effektivitetsstudie från det norska registret för ryggradskirurgi (NORspine) som jämförde enbart mikrodekompression vs dekompression och instrumenterad fusion (5). Studien hade en non-inferiority design, liknande den RCT som publicerades av samma författare 2021 (6). Båda studierna drog slutsatsen att enbart mikrodekompression var icke sämre än dekompression och instrumenterad fusion avseende kliniska resultat och reoperationsfrekvens. Trots ett ökande antal studier som inte visar några extra fördelar med de mer riskfyllda och komplexa ytterligare fusionsprocedurerna, har den kirurgiska praxisen förändrats lite utanför Skandinavien. Detta beror förmodligen på oron för efterföljande instabilitet och högre långtidsreoperationsfrekvenser bland dem som opereras med enbart dekompression.

Denna studie är en långtidsuppföljning av den tidigare nämnda NORspine-studien (5)(NCT03469791), omfattande 794 patienter som genomgick en indexoperation för LSS och DS mellan 19 september 2007 och 21 december 2015. Den föreliggande studien syftar till att bedöma långvariga reoperationer som är resultatet av daglig klinisk praxis. Vi antar att mikrodekompression ensam är icke sämre än dekompression plus instrumenterad fusion. Non-inferior-marginalen specificeras för att motsvara ett antal som behövs för att behandla = 8 för att undvika reoperation på en patient under de första 10 postoperativa åren, vilket motsvarar en skillnad mellan grupper på 12,5 procentenheter (100/8 = 12,5).

Vår datauppsättning innehåller NORspine-data vid baslinjen, 3 månader, ett år och långtidsuppföljning utförd efter 7 till 15 år (NCT03469791). NORspine tillhandahåller även dödsdatum för alla avlidna patienter. Det norska patientregistret (NPR) kommer att fungera som en extern datakälla och tillhandahåller data om alla reoperationer fram till den 31 augusti 2023 och Charlson Comorbidity Index (CCI). NPR-data kommer att säkerställa uppföljning av omoperationer under 8 till 16 år. För dessa fall kommer vi att granska de elektroniska journalerna för att validera NPR-data avseende klassificering av reoperation (nivå, indikation, operationsteknik, totalt antal reoperationer, ryggmärgsstimulering, reoperationer inom 90 dagar efter indexoperationen, deltagande i andra studier) .

I korttidsuppföljningsstudien (5)(NCT03469791) utfördes propensity score matching (PSM) för att minska risken för allokeringsbias. Vi kommer att återanvända denna matchning. PSM används för att göra fördelningen av observerade baslinjepatientegenskaper i gruppen med mikrodekompression och instrumenterad fusion så lik som möjligt. Följande parametrar inkluderades i beräkningen av benägenhetspoängen: Ålder; Kön; American Society of Anaesthesiologists (ASA) betyg; Body Mass Index (BMI); Rökning, Oswestry Disability Index (ODI), Numeric Rating Scale för bensmärta och ryggsmärta, Euroqol 5D (EQ-5D-3L), foraminal stenos, degenerativ disksjukdom, dominerande ryggsmärta, antal opererade nivåer och neurologisk pares. Benägenhetspoängen härleddes från en logistisk regressionsmodell och reflekterade en patients teoretiska baslinjesannolikhet för att vara instrumentellt sammansmält. Med hjälp av "1:1-matchning utan ersättning"-metoden bildades par av sammansmälta och icke-fusionerade patienter med en skillnad i benägenhetspoäng på mindre än 0,2 i logit för standardavvikelsen. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 24 användes för matchning av benägenhetspoäng. För jämförelse kommer även fullständiga fallanalyser att utföras.

I denna non-inferiority-designade studie med ensidig testning är vårt primära resultat förekomsten av en reoperation, definierad som ny ländryggsoperation mer än 90 dagar efter indexoperationen, under observationsperioden, dvs från 90 dagar efter indexoperation till och med 31 augusti 2023 år (från 8 till 16 år). Vi kommer att använda överlevnadsanalys för att upptäcka om sannolikheten för reoperation under de första 10 postoperativa åren är mer än 12,5 % högre (non-inferiority margin) i mikrodekompressionsgruppen än i dekompressions- och instrumenterad fusionsgruppen. Detta ska testas genom att härleda ett 90 % konfidensintervall (CI) för skillnaden i överlevnadsfunktionen (S(t)) vid 10 år mellan grupperna (S(t) i dekompressions- och instrumenterad fusionsgrupp - S(t) i mikrodekompressionsgrupp) där t = 10 år, och avvisas om den nedre gränsen för CI är över -0,125. Om detta avvisas blir slutsatsen att i den dagliga kliniska praxis är mikrodekompression inte sämre än dekompression och instrumenterad fusion vad gäller risken för reoperation. Vi kommer vidare att rapportera överlevnadsfunktionerna och observerade reoperationsfrekvenser vid flera tidpunkter (2, 5 och 10 år), hazard ratio (HR) för reoperation (vid 2, 5 och 10 år om antagandet om proportionell fara överskrids), samt komplikationer (inklusive reoperationer inom 90 dagar). Vi kommer också att undersöka indikationen för reoperation, kirurgiska tekniker som används och riskfaktorer förknippade med reoperation.

För effektanalysen som genomfördes med PASS 2019 gjorde vi två antaganden. 1) Förväntad reoperationsfrekvens: Baserat på NORspine-data utförs cirka 27,1 % av ländryggskirurgiska ingrepp på patienter som tidigare opererats i ländryggen. Vi använder detta som en proxy för den förväntade sannolikheten för händelsen (reoperation) i den totala kohorten. 2) HR = 1,6 (dekompression och instrumenterad fusion som baslinje) approximerar händelseförhållandet mellan grupperna. Denna non-inferiority marginal, att välja ett typ 1 fel = 0,05 och power 0,8 ger provstorlek = 269 per grupp. Vår urvalsstorlek är 285 per grupp, och eftersom vår datakälla är nationella administrativa register och patientjournaler, förväntar vi oss inga betydande förluster vid uppföljning.

Vi kommer att använda SAS Enterprise Guide 8.3 för analyser, inklusive beskrivande statistik, tester för datadistribution, korstabeller med χ2-test, Student t-test och Mann-Whitney U-tester. Reoperationsöverlevnad, risk och hastigheter kommer att bedömas genom stratifierat log-rank test, cox-regressionsmodellering (tidsberoende om antagandet om proportionell fara bryts), Kaplan-Meier-plottar och multivariabla regressionsanalyser.

1. Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerativ lumbal spondylolistes med spinal stenos. En prospektiv studie som jämför dekompression med dekompression och intertransversell processartrodes. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(6):802-8.
2. Bridwell KH, Sedgewick TA, O'Brien MF, Lenke LG, Baldus C. Rollen av fusion och instrumentering vid behandling av degenerativ spondylolistes med spinal stenos. J Spinal sjukdom. 1993;6(6):461-72.
3. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, Magge SN, et al. Laminektomi plus Fusion kontra laminektomi ensam för lumbal spondylolistes. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-34.
4. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F, Fritzell P, et al. En randomiserad, kontrollerad studie av fusionskirurgi för lumbal spinal stenos. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-23.
5. Austevoll IM, Gjestad R, Solberg T, Storheim K, Brox JI, Hermansen E, et al. Jämförande effektivitet av mikrodekompression ensam vs dekompression plus instrumenterad fusion i lumbal degenerativ spondylolistes. JAMA Network Open. 2020;3(9):e2015015.
6. Austevoll IM, Hermansen E, Fagerland MW, Storheim K, Brox JI, Solberg T, et al. Dekompression med eller utan fusion vid degenerativ lumbal spondylolistes. N Engl J Med. 2021;385(6):526-38.