Długoterminowe reoperacje po operacji zwężenia kręgosłupa lędźwiowego

Zastosowanie chirurgii fuzyjnej jako dodatku do dekompresji w leczeniu zwyrodnieniowej kręgozmyku lędźwiowego (DS) ze zwężeniem kręgosłupa (LSS) budzi od dawna kontrowersje w chirurgii kręgosłupa. Głównym celem operacji LSS jest dekompresja korzeni nerwowych. W latach 90. XX wieku w dwóch badaniach obserwacyjnych zalecono, aby leczeniem z wyboru była dekompresja z dodatkową fuzją (1, 2). W rezultacie praktyka przesunęła się w stronę bardziej złożonych procedur fuzji. W 2016 r. w dwóch randomizowanych badaniach kontrolowanych (RCT) podano sprzeczne dane dotyczące reoperacji. Badanie amerykańskie wykazało większą częstość reoperacji w ramieniu dekompresyjnym w porównaniu z ramieniem dekompresyjnym i fuzyjnym (3), natomiast badanie szwedzkie nie wykazało żadnej różnicy (4). W 2020 r. Austevoll i in. glin. opublikowali obserwacyjne badanie względnej skuteczności z norweskiego rejestru chirurgii kręgosłupa (NORspine), porównujące samą mikrodekompresję z dekompresją i fuzją instrumentalną (5). Projekt badania miał charakter równoważności, podobny do RCT opublikowanego przez tego samego autora w 2021 r. (6). W obu badaniach stwierdzono, że sama mikrodekompresja nie jest gorsza od dekompresji i fuzji instrumentów pod względem wyników klinicznych i częstości reoperacji. Pomimo rosnącej liczby badań wykazujących brak dodatkowych korzyści z bardziej ryzykownych i złożonych dodatkowych procedur fuzji, praktyka chirurgiczna poza Skandynawią niewiele się zmieniła. Jest to prawdopodobnie spowodowane obawami dotyczącymi późniejszej niestabilności i wyższymi wskaźnikami długoterminowych reoperacji wśród osób operowanych wyłącznie z dekompresją.

Badanie to stanowi długoterminową kontynuację wspomnianego wcześniej badania NORspine (5) (NCT03469791), w którym wzięło udział 794 pacjentów, którzy przeszli operację wskaźnika LSS i DS w okresie od 19 września 2007 r. do 21 grudnia 2015 r. Celem niniejszego badania jest ocena długoterminowych reoperacji wynikających z codziennej praktyki klinicznej. Stawiamy hipotezę, że sama mikrodekompresja nie jest gorsza od dekompresji i fuzji instrumentalnej. Określono margines równoważny, który odpowiada liczbie potrzebnej do leczenia = 8, aby uniknąć ponownej operacji u jednego pacjenta w ciągu pierwszych 10 lat po operacji, co odpowiada różnicy między grupami wynoszącej 12,5 punktu procentowego (100/8 = 12,5).

Nasz zbiór danych zawiera dane dotyczące NORspine na początku badania, po 3 miesiącach, po roku i długoterminowej obserwacji przeprowadzonej po 7–15 latach (NCT03469791). NORspine podaje także daty śmierci wszystkich zmarłych pacjentów. Norweski Rejestr Pacjentów (NPR) będzie służyć jako zewnętrzne źródło danych, dostarczając danych o wszystkich reoperacjach do 31 sierpnia 2023 r. oraz bazowego wskaźnika Charlsona Comorbidity Index (CCI). Dane NPR zapewnią obserwację dotyczącą reoperacji trwającą od 8 do 16 lat. W takich przypadkach dokonamy przeglądu elektronicznej dokumentacji medycznej w celu sprawdzenia danych NPR pod kątem klasyfikacji reoperacji (poziom, wskazanie, technika operacyjna, całkowita liczba reoperacji, stymulacja rdzenia kręgowego, reoperacje w ciągu 90 dni od operacji wskaźnikowej, udział w innych badaniach) .

W krótkoterminowym badaniu uzupełniającym (5) (NCT03469791) przeprowadzono dopasowywanie wyniku skłonności (PSM), aby zmniejszyć ryzyko błędu alokacyjnego. Wykorzystamy to dopasowanie ponownie. PSM stosuje się, aby rozkład obserwowanych wyjściowych cech pacjenta w grupie poddanej mikrodekompresji i fuzji instrumentów był jak najbardziej podobny. Do obliczenia wskaźnika skłonności uwzględniono następujące parametry: Wiek; Płeć; stopień Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA); Wskaźnik masy ciała (BMI); Palenie, wskaźnik niepełnosprawności Oswestry (ODI), numeryczna skala oceny bólu nóg i pleców, Euroqol 5D (EQ-5D-3L), zwężenie otworu otworowego, choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego, dominujący ból pleców, liczba operowanych poziomów i porażenie neurologiczne. Wyniki skłonności uzyskano z modelu regresji logistycznej i odzwierciedlały teoretyczne, wyjściowe prawdopodobieństwo pacjenta, że ​​zostanie on instrumentalnie połączony. Stosując metodę „dopasowania 1:1 bez zastępowania”, utworzono pary pacjentów z fuzją i bez fuzji, z różnicą w wynikach skłonności mniejszą niż 0,2 w logicie odchylenia standardowego. Do dopasowania wyniku skłonności wykorzystano pakiet statystyczny dla nauk społecznych (SPSS) w wersji 24. Dla porównania zostaną również wykonane pełne analizy przypadków.

W tym badaniu zaprojektowanym zgodnie z zasadą równoważności z jednostronnym testowaniem naszym głównym wynikiem jest wystąpienie reoperacji, zdefiniowanej jako nowa operacja kręgosłupa lędźwiowego po ponad 90 dniach od operacji indeksowanej, w okresie obserwacji, tj. od 90 dni po operacji indeksowej do 31 sierpnia 2023 r. (zakres od 8 do 16 lat). Wykorzystamy analizę przeżycia, aby sprawdzić, czy prawdopodobieństwo reoperacji w ciągu pierwszych 10 lat po operacji jest o ponad 12,5% wyższe (margines równoważności) w grupie poddanej mikrodekompresji niż w grupie poddanej dekompresji i fuzji instrumentów. Należy to sprawdzić, wyprowadzając 90% przedział ufności (CI) dla różnicy funkcji przeżycia (S(t)) po 10 latach między grupami (S(t) w grupie dekompresyjnej i grupie syntezy instrumentalnej – S(t) w grupie mikrodekompresji) gdzie t = 10 lat i odrzucane, jeśli dolna granica CI jest powyżej -0,125. Jeśli zostanie to odrzucone, wniosek będzie taki, że w warunkach codziennej praktyki klinicznej mikrodekompresja nie jest gorsza od dekompresji i fuzji instrumentów pod względem ryzyka ponownej operacji. Będziemy dalej raportować funkcje przeżycia i zaobserwowane wskaźniki reoperacji w wielu punktach czasowych (2, 5 i 10 lat), współczynnik ryzyka (HR) dla ponownej operacji (po 2, 5 i 10 latach, jeśli naruszone zostanie założenie o proporcjonalnym ryzyku), a także powikłania (w tym reoperacje w ciągu 90 dni). Zbadamy także wskazania do reoperacji, stosowane techniki chirurgiczne i czynniki ryzyka związane z reoperacją.

Do analizy mocy przeprowadzonej za pomocą PASS 2019 przyjęliśmy dwa założenia. 1) Oczekiwany odsetek reoperacji: Na podstawie danych NORspine około 27,1% zabiegów chirurgicznych w odcinku lędźwiowym wykonuje się u pacjentów wcześniej operowanych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Używamy tego jako wskaźnika zastępczego oczekiwanego prawdopodobieństwa zdarzenia (ponownej operacji) w całej kohorcie. 2) HR = 1,6 (dekompresja i fuzja instrumentów jako punkt odniesienia) przybliża stosunek zdarzeń między grupami. Ten margines równoważności, przy wyborze błędu typu 1 = 0,05 i mocy 0,8, daje wielkość próby = 269 na grupę. Wielkość naszej próby wynosi 285 na grupę, a ponieważ naszym źródłem danych są krajowe rejestry administracyjne i dokumentacja zdrowia pacjentów, nie spodziewamy się znacznych strat w działaniach następczych.

Do analiz, obejmujących statystyki opisowe, testy dystrybucji danych, tabele krzyżowe z testem χ2, testy t-Studenta i testy U Manna-Whitneya, będziemy wykorzystywać SAS Enterprise Guide 8.3. Przeżycie reoperacji, ryzyko i wskaźniki zostaną ocenione za pomocą stratyfikowanego testu log-rank, modelowania regresji Coxa (zależnego od czasu, jeśli naruszone zostanie założenie o proporcjonalnym ryzyku), wykresów Kaplana-Meiera i analiz regresji wieloczynnikowej.

1. Herkowitz HN, Kurz LT. Zwyrodnieniowa kręgozmyk lędźwiowy ze zwężeniem kręgosłupa. Badanie prospektywne porównujące dekompresję z dekompresją i procesem artrodezy międzypoprzecznej. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(6):802-8.
2. Bridwell KH, Sedgewick TA, O'Brien MF, Lenke LG, Baldus C. Rola fuzji i oprzyrządowania w leczeniu kręgozmyku zwyrodnieniowego ze zwężeniem kręgosłupa. J. Choroby kręgosłupa. 1993;6(6):461-72.
3. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, Magge SN i in. Laminektomia plus fuzja kontra sama laminektomia w przypadku kręgozmyku lędźwiowego. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-34.
4. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F, Fritzell P i in. Randomizowana, kontrolowana próba chirurgii fuzyjnej w przypadku zwężenia kręgosłupa lędźwiowego. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-23.
5. Austevoll IM, Gjestad R, Solberg T, Storheim K, Brox JI, Hermansen E i in. Porównawcza skuteczność samej mikrodekompresji w porównaniu z dekompresją i połączeniem instrumentów w leczeniu kręgozmyku zwyrodnieniowego lędźwiowego. JAMA Netw Otwarte. 2020;3(9):e2015015.
6. Austevoll IM, Hermansen E, Fagerland MW, Storheim K, Brox JI, Solberg T i in. Dekompresja z fuzją lub bez niej w zwyrodnieniowej kręgozmyku lędźwiowym. N Engl J Med. 2021;385(6):526-38.