Langsiktige reoperasjoner etter lumbal spinal stenosekirurgi

Bruken av fusjonskirurgi i tillegg til dekompresjon i behandlingen av degenerativ lumbal spondylolistese (DS) med spinal stenose (LSS) er en langvarig kontrovers innen ryggradskirurgi. Hovedmålet med LSS-kirurgi er å dekomprimere nerverøttene. På 1990-tallet anbefalte to observasjonsstudier at dekompresjon med ytterligere fusjon skulle være den foretrukne behandlingen (1, 2). Følgelig skiftet praksisen mot mer komplekse fusjonsprosedyrer. I 2016 rapporterte to randomiserte kontrollerte studier (RCT) motstridende data om reoperasjoner. Den amerikanske studien viste høyere frekvens av reoperasjoner i dekompresjonsarmen sammenlignet med dekompresjons- og fusjonsarmen (3), mens den svenske studien ikke viste noen forskjell (4). I 2020 har Austevoll et. al. publiserte en observasjonell relativ effektivitetsstudie fra Norsk register for ryggradskirurgi (NORspine) som sammenligner mikrodekompresjon alene vs dekompresjon og instrumentert fusjon (5). Studien hadde et non-inferiority design, tilsvarende RCT publisert av samme forfatter i 2021 (6). Begge studiene konkluderte med at mikrodekompresjon alene var ikke dårligere enn dekompresjon og instrumentert fusjon angående kliniske utfall og reoperasjonsfrekvenser. Til tross for et økende antall studier som ikke viser noen ekstra fordeler fra de mer risikable og komplekse tilleggsfusjonsprosedyrene, har den kirurgiske praksisen endret seg lite utenfor Skandinavia. Dette skyldes sannsynligvis bekymringene for påfølgende ustabilitet og høyere langsiktige reoperasjonsrater blant de som kun er operert med dekompresjon.

Denne studien er en langtidsoppfølging av den tidligere nevnte NORspine-studien (5)(NCT03469791), som omfatter 794 pasienter som har en indeksoperasjon for LSS og DS mellom 19. september 2007 og 21. desember 2015. Denne studien tar sikte på å vurdere langsiktige reoperasjoner som følge av daglig klinisk praksis. Vi antar at mikrodekompresjon alene er ikke dårligere enn dekompresjon pluss instrumentert fusjon. Non-inferior-marginen er spesifisert til å tilsvare et antall nødvendig å behandle = 8 for å unngå reoperasjon på én pasient i de første 10 postoperative årene, tilsvarende en mellomgruppeforskjell på 12,5 prosentpoeng (100/8 = 12,5).

Datasettet vårt inneholder NORspine-data ved baseline, 3 måneder, ett år og langtidsoppfølging utført etter 7 til 15 år (NCT03469791). NORspine oppgir også dødsdatoer for alle avdøde pasienter. Norsk pasientregister (NPR) vil fungere som en ekstern datakilde, og gi data om alle reoperasjoner frem til 31. august 2023 og baseline Charlson Comorbidity Index (CCI). NPR-data vil sikre oppfølging i 8 til 16 år vedrørende reoperasjoner. For disse tilfellene vil vi gjennomgå de elektroniske helsejournalene for å validere NPR-data vedrørende klassifisering av reoperasjon (nivå, indikasjon, operasjonsteknikk, totalt antall reoperasjoner, ryggmargsstimulering, reoperasjoner innen 90 dager etter indeksoperasjonen, deltakelse i andre studier) .

I den kortsiktige oppfølgingsstudien (5)(NCT03469791) ble propensity score matching (PSM) utført for å redusere risikoen for allokeringsskjevhet. Vi vil gjenbruke denne matchingen. PSM brukes for å gjøre fordelingen av observerte baseline-pasientkarakteristikker i gruppene med mikrodekompresjon og instrumentert fusjon så lik som mulig. Følgende parametere ble inkludert i beregningen av tilbøyelighetsskåren: Alder; Kjønn; American Society of Anaesthesiologists (ASA) karakter; Kroppsmasseindeks (BMI); Røyking, Oswestry Disability Index (ODI), Numeric Rating Scale for leggsmerter og ryggsmerter, Euroqol 5D (EQ-5D-3L), foraminal stenose, degenerativ skivesykdom, dominerende ryggsmerter, antall nivåer operert og nevrologisk parese. Tilbøyelighetsskårene ble utledet fra en logistisk regresjonsmodell og reflekterte en pasients teoretiske grunnlinjesannsynlighet for å bli instrumentelt fusjonert. Ved å bruke '1:1-matching uten erstatning'-metoden ble det dannet par av fusede og ikke-fusede pasienter med en forskjell i tilbøyelighetsskåre mindre enn 0,2 i logiten til standardavviket. Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versjon 24 ble brukt for propensity score matching. Til sammenligning vil det også bli utført komplette case-analyser.

I denne non-inferiority-designede studien med ensidig testing, er vårt primære utfall forekomsten av en reoperasjon, definert som ny korsryggoperasjon mer enn 90 dager etter indeksoperasjonen, i løpet av observasjonsperioden, dvs. fra 90 dager etter indeksoperasjon til 31. august 2023 år (fra 8 til 16 år). Vi vil bruke overlevelsesanalyse for å oppdage om sannsynligheten for reoperasjon i løpet av de første 10 postoperative årene er mer enn 12,5 % høyere (non-inferiority margin) i mikrodekompresjonsgruppen enn i dekompresjons- og instrumentert fusjonsgruppen. Dette skal testes ved å utlede et 90 % konfidensintervall (CI) for forskjellen i overlevelsesfunksjonen (S(t)) ved 10 år mellom gruppene (S(t) i dekompresjons- og instrumentert fusjonsgruppe - S(t) i mikrodekompresjonsgruppe) hvor t = 10 år, og avvist hvis den nedre grensen for CI er over -0,125. Dersom dette avvises vil konklusjonen være at i den daglige kliniske praksis er mikrodekompresjon ikke dårligere enn dekompresjon og instrumentert fusjon med hensyn til risiko for reoperasjon. Vi vil videre rapportere overlevelsesfunksjoner og observerte reoperasjonsrater ved flere tidspunkter (2, 5 og 10 år), hazard ratio (HR) for reoperasjon (ved 2, 5 og 10 år hvis antagelsen om proporsjonal fare ikke er i strid), samt komplikasjoner (inkludert reoperasjoner innen 90 dager). Vi vil også undersøke indikasjon for reoperasjon, operasjonsteknikker som brukes og risikofaktorer knyttet til reoperasjon.

For kraftanalysen utført med PASS 2019 la vi to forutsetninger. 1) Forventet reoperasjonsrate: Basert på data fra NORspine, utføres ca. 27,1 % av lumbale kirurgiske inngrep på pasienter tidligere operert i lumbalcolumna. Vi bruker dette som en proxy for forventet sannsynlighet for hendelsen (reoperasjon) i det totale kohorten. 2) HR = 1,6 (dekompresjon og instrumentert fusjon som baseline) tilnærmer hendelsesforholdet mellom gruppene. Denne non-inferiority marginen, å velge en type 1 feil = 0,05 og potens 0,8 gir prøvestørrelse = 269 per gruppe. Vår utvalgsstørrelse er 285 per gruppe, og siden vår datakilde er nasjonale administrative registre og pasientens helsejournaler, forventer vi ikke vesentlige tap for oppfølging.

Vi vil bruke SAS Enterprise Guide 8.3 for analyser, inkludert beskrivende statistikk, tester for datadistribusjon, krysstabeller med χ2-test, Student t-tester og Mann-Whitney U-tester. Reoperasjonsoverlevelse, fare og rater vil bli vurdert ved stratifisert log-rank test, cox regresjonsmodellering (tidsavhengig dersom proporsjonal hazard antagelsen brytes), Kaplan-Meier plott og multivariable regresjonsanalyser.

1. Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerativ lumbal spondylolistese med spinal stenose. En prospektiv studie som sammenligner dekompresjon med dekompresjon og intertransversal prosessartrodese. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(6):802-8.
2. Bridwell KH, Sedgewick TA, O'Brien MF, Lenke LG, Baldus C. Rollen til fusjon og instrumentering i behandlingen av degenerativ spondylolistese med spinal stenose. J Spinal lidelse. 1993;6(6):461-72.
3. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, Magge SN, et al. Laminektomi pluss fusjon versus laminektomi alene for lumbal spondylolistese. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-34.
4. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F, Fritzell P, et al. En randomisert, kontrollert utprøving av fusjonskirurgi for lumbal spinal stenose. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-23.
5. Austevoll IM, Gjestad R, Solberg T, Storheim K, Brox JI, Hermansen E, et al. Sammenlignende effektivitet av mikrodekompresjon alene vs dekompresjon pluss instrumentert fusjon i lumbal degenerativ spondylolistese. JAMA Netw Open. 2020;3(9):e2015015.
6. Austevoll IM, Hermansen E, Fagerland MW, Storheim K, Brox JI, Solberg T, et al. Dekompresjon med eller uten fusjon i degenerativ lumbal spondylolistese. N Engl J Med. 2021;385(6):526-38.