Langvarige genoperationer efter lumbal spinal stenose kirurgi

Brugen af ​​fusionskirurgi ud over dekompression i behandlingen af ​​degenerativ lumbal spondylolistese (DS) med spinal stenose (LSS) er en langvarig kontrovers inden for rygsøjlekirurgi. Hovedmålet med LSS-kirurgi er at dekomprimere nerverødderne. I 1990'erne anbefalede to observationsstudier, at dekompression med yderligere fusion skulle være den foretrukne behandling (1, 2). Som følge heraf skiftede praksis mod mere komplekse fusionsprocedurer. I 2016 rapporterede to randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) modstridende data om genoperationer. Det amerikanske studie viste en højere frekvens af reoperationer i dekompressionsarmen sammenlignet med dekompressions- og fusionsarmen (3), mens den svenske undersøgelse ikke viste nogen forskel (4). I 2020, Austevoll et. al. offentliggjort en observationel relativ effektivitetsundersøgelse fra det norske register for rygsøjlekirurgi (NORspine), der sammenligner mikro-dekompression alene vs dekompression og instrumenteret fusion (5). Undersøgelsen havde et non-inferiority design, svarende til RCT offentliggjort af samme forfatter i 2021 (6). Begge undersøgelser konkluderede, at mikro-dekompression alene var ikke ringere end dekompression og instrumenteret fusion med hensyn til kliniske resultater og genoperationsrater. På trods af et stigende antal studier, der ikke viser nogen ekstra fordele ved de mere risikable og komplekse yderligere fusionsprocedurer, har den kirurgiske praksis ikke ændret sig meget uden for Skandinavien. Dette skyldes sandsynligvis bekymringerne om efterfølgende ustabilitet og højere langsigtede reoperationsrater blandt dem, der kun opereres med dekompression.

Denne undersøgelse er en langsigtet opfølgning af det tidligere nævnte NORspine-studie (5)(NCT03469791), der omfatter 794 patienter, der har fået foretaget en indeksoperation for LSS og DS mellem den 19. september 2007 og den 21. december 2015. Nærværende undersøgelse har til formål at vurdere langsigtede reoperationer som følge af daglig klinisk praksis. Vi antager, at mikro-dekompression alene er ikke ringere end dekompression plus instrumenteret fusion. Non-inferior marginen er specificeret til at svare til et antal nødvendigt at behandle = 8 for at undgå reoperation på én patient i de første 10 postoperative år, svarende til en forskel mellem grupperne på 12,5 procentpoint (100/8 = 12,5).

Vores datasæt indeholder NORspine-data ved baseline, 3 måneder, et år og langtidsopfølgning udført efter 7 til 15 år (NCT03469791). NORspine giver også dødsdatoer for alle afdøde patienter. Det norske patientregister (NPR) vil fungere som en ekstern datakilde og levere data om alle reoperationer indtil 31. august 2023 og baseline Charlson Comorbidity Index (CCI). NPR-data vil sikre opfølgning i 8 til 16 år vedrørende genoperationer. For disse tilfælde vil vi gennemgå de elektroniske sundhedsjournaler for at validere NPR-data vedrørende klassificering af reoperation (niveau, indikation, kirurgisk teknik, samlet antal reoperationer, rygmarvsstimulering, reoperationer inden for 90 dage efter indeksoperationen, deltagelse i andre undersøgelser) .

I det kortsigtede opfølgningsstudie (5) (NCT03469791) blev tilbøjelighedsscorematching (PSM) udført for at reducere risikoen for allokeringsbias. Vi genbruger denne matchning. PSM bruges til at gøre fordelingen af ​​observerede baseline patientkarakteristika i gruppen med mikrodekompression og instrumenteret fusion så ens som muligt. Følgende parametre blev inkluderet i beregningen af ​​tilbøjelighedsscoren: Alder; Køn; American Society of Anaesthesiologists (ASA) karakter; Body Mass Index (BMI); Rygning, Oswestry Disability Index (ODI), Numerisk vurderingsskala for bensmerter og rygsmerter, Euroqol 5D (EQ-5D-3L), foraminal stenose, degenerativ diskussygdom, dominerende rygsmerter, antal opererede niveauer og neurologisk parese. Tilbøjelighedsscorerne blev afledt af en logistisk regressionsmodel og afspejlede en patients teoretiske baseline sandsynlighed for at blive instrumentelt fusioneret. Ved at bruge '1:1-matching uden erstatning'-metoden blev der dannet par af fusionerede og ikke-fusionerede patienter med en forskel i tilbøjelighedsscore på mindre end 0,2 i logit af standardafvigelsen. Statistisk pakke for samfundsvidenskaberne (SPSS) version 24 blev brugt til matchning af tilbøjelighedsscore. Til sammenligning vil der også blive udført komplette case-analyser.

I denne non-inferiority designede undersøgelse med ensidet testning er vores primære resultat forekomsten af ​​en reoperation, defineret som ny lændehvirvelsøjleoperation mere end 90 dage efter indeksoperationen, i observationsperioden, dvs. fra 90 dage efter indeksoperation til og med 31. august 2023 år (spænder fra 8 til 16 år). Vi vil bruge overlevelsesanalyse til at påvise, om sandsynligheden for reoperation i løbet af de første 10 postoperative år er mere end 12,5 % højere (non-inferiority margin) i mikrodekompressionsgruppen end i dekompressions- og instrumenteret fusionsgruppen. Dette skal testes ved at udlede et 90 % konfidensinterval (CI) for forskellen i overlevelsesfunktionen (S(t)) ved 10 år mellem grupperne (S(t) i dekompressions- og instrumenteret fusionsgruppe - S(t) i mikro-dekompressionsgruppe) hvor t = 10 år, og afvist hvis den nedre grænse for CI er over -0,125. Hvis dette afvises, vil konklusionen være, at i den daglige kliniske praksis er mikrodekompression ikke ringere end dekompression og instrumenteret fusion med hensyn til risikoen for reoperation. Vi vil yderligere rapportere overlevelsesfunktionerne og observerede reoperationsrater på flere tidspunkter (2, 5 og 10 år), hazard ratio (HR) for reoperation (ved 2, 5 og 10 år, hvis antagelsen om proportional hazard er overtrådt), samt komplikationer (inklusive genoperationer inden for 90 dage). Vi vil også undersøge indikationen for reoperation, anvendte kirurgiske teknikker og risikofaktorer forbundet med reoperation.

Til effektanalysen udført med PASS 2019 lavede vi to antagelser. 1) Forventet reoperationsrate: Baseret på NORspine-data udføres omkring 27,1 % af lumbale kirurgiske indgreb på patienter, der tidligere er blevet opereret i lændehvirvelsøjlen. Vi bruger dette som en proxy for den forventede sandsynlighed for hændelsen (genoperation) i den samlede kohorte. 2) HR = 1,6 (dekompression og instrumenteret fusion som baseline) tilnærmer hændelsesforholdet mellem grupperne. Denne non-inferiority margin, at vælge en type 1 fejl = 0,05 og power 0,8 giver stikprøvestørrelse = 269 pr. gruppe. Vores stikprøvestørrelse er 285 pr. gruppe, og da vores datakilde er nationale administrative registre og patientjournaler, forventer vi ikke væsentlige tab ved opfølgning.

Vi vil anvende SAS Enterprise Guide 8.3 til analyser, herunder beskrivende statistik, test til datadistribution, krydstabeller med χ2 test, Student t-test og Mann-Whitney U test. Overlevelse, fare og rater for genoperation vil blive vurderet ved stratificeret log-rank test, cox-regressionsmodellering (tidsafhængig, hvis antagelsen om proportional hazard overtrædes), Kaplan-Meier-plot og multivariable regressionsanalyser.

1. Herkowitz HN, Kurz LT. Degenerativ lumbal spondylolistese med spinal stenose. En prospektiv undersøgelse, der sammenligner dekompression med dekompression og intertransvers procesarthrodese. J Bone Joint Surg Am. 1991;73(6):802-8.
2. Bridwell KH, Sedgewick TA, O'Brien MF, Lenke LG, Baldus C. Rollen af ​​fusion og instrumentering i behandlingen af ​​degenerativ spondylolistese med spinal stenose. J Rygmarvslidelse. 1993;6(6):461-72.
3. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, Dai F, Terrin N, Magge SN, et al. Laminektomi plus Fusion versus laminektomi alene til lændespondylolistese. N Engl J Med. 2016;374(15):1424-34.
4. Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, Frost A, Borgström F, Fritzell P, et al. Et randomiseret, kontrolleret forsøg med fusionskirurgi for lumbal spinal stenose. N Engl J Med. 2016;374(15):1413-23.
5. Austevoll IM, Gjestad R, Solberg T, Storheim K, Brox JI, Hermansen E, et al. Komparativ effektivitet af mikrodekompression alene vs dekompression plus instrumenteret fusion i lumbal degenerativ spondylolistese. JAMA Netw Åben. 2020;3(9):e2015015.
6. Austevoll IM, Hermansen E, Fagerland MW, Storheim K, Brox JI, Solberg T, et al. Dekompression med eller uden fusion i degenerativ lumbal spondylolistese. N Engl J Med. 2021;385(6):526-38.