术前、术后竖脊椎计划阻滞与椎旁阻滞对电视胸腔镜手术（VATS）术后疼痛的影响比较

胸外科手术后疼痛很常见，而且由于手术切口、肺组织和肋骨损伤以及胸管刺激胸膜和肋间神经等因素，疼痛通常很严重。 开胸手术是最痛苦的外科手术之一，大多数研究报告慢性疼痛的发生率约为 65%。 近年来，电视胸腔镜手术（VATS）变得越来越普遍。 与开胸手术相比，VATS 减少了术后疼痛、发病率和住院时间，这与较小的组织创伤程度有关。 然而，VATS 仍然会引起中度至重度急性术后疼痛和慢性疼痛，据报告发生率在 25-35% 范围内。

加速康复在胸外科中非常重要。 术后结果受到患者下床和参加物理呼吸治疗练习的能力的影响。 镇痛不足也与术后肺功能有直接关系。 由于咳嗽无效、排痰不充分，疼痛可能导致肺不张、低氧血症和肺炎。

VATS 后的疼痛管理很重要，因为它可以减少术后并发症。 使用静脉注射（iv）药物如利多卡因、非甾体类抗炎药、类固醇、α2-肾上腺素能激动剂或N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）拮抗剂和胸段硬膜外镇痛的全身镇痛方法，其中局部镇痛的多模式镇痛方法椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞和前锯肌平面阻滞等方法相结合，是一种在最近的研究和指南中已被证明有效的方法。 区域镇痛有可能减少术后急性疼痛和慢性疼痛，并促进术后早期恢复。

尽管胸段硬膜外麻醉 (TEA) 被认为是治疗胸外科手术术后疼痛的金标准，但可能存在的副作用，如硬脑膜穿孔、神经损伤、硬膜外出血、低血压和尿潴留风险，表明 VATS 可能需要微创镇痛。 胸椎旁阻滞 (TPVB) 提供与 TEA 相当的单侧胸椎镇痛。 此外，它不仅比TEA创伤小，而且可以维持血流动力学稳定，并发症风险较低。 根据加速康复外科（ERAS）指南和手术特异性术后疼痛管理（PROSPECT）组的建议，TPVB被推荐作为胸外科手术区域镇痛的主要方法。

椎旁局麻药可能会扩散到多个层面，进入硬膜外和肋间间隙，阻断脊神经和交感神经，导致节段性阻滞和同侧交感神经切除。 PVB 的主要风险或并发症包括气胸、双侧 PVB 引起的低血压、硬膜穿刺以及与硬膜外注射相关的可能风险，包括硬膜外脓肿、硬膜外血肿。 近年来，人们对筋膜平面阻滞越来越感兴趣，这涉及将大量的局部麻醉剂扩散到筋膜平面，神经通过筋膜平面与包含感兴趣神经的其他区域进行交流。 竖脊肌平面阻滞是研究最广泛、最适合胸外科手术的筋膜平面阻滞。 它在技术上更容易执行，理论上与 TEA 和 PVB 相关的严重不良事件（包括硬膜外血肿或脓肿或气胸）的风险较低，并且不太可能导致交感神经切除或低血压。 ESPB 的目标是竖脊肌和横突后缘之间的面部平面，阻断脊神经的背支，并可能向前扩散到相邻的椎旁和硬膜外间隙，阻断腹侧支和交感链。

在 VATS 患者中，与安慰剂对照相比，ESPB 导致前 6 小时 PACU 疼痛评分较低、阿片类药物消耗量较低以及 PACU 住院时间较短。 与 PVB 相比，ESPB 的功效数据不一。 尽管两项等效研究未能证明 PVB 和 ESPB 进行 VATS 术后疼痛评分有任何临床显着差异，但另外两项临床试验表明 PVB 为 VATS 患者提供更好的镇痛效果。

超前镇痛是一种抗伤害治疗。 它的出现是基于克里尔的临床观察和伍尔夫的实验研究。 他们证明，在受伤前应用的各种抗伤害技术比在受伤后应用的技术更能有效地减少中枢神经系统的过敏。 慢性术后疼痛的假定机制可以解释为周围感觉神经元的敏化、中枢神经系统的神经可塑性以及神经免疫轴的神经病理性信号传导。 超前镇痛的目的是在手术切口前开始镇痛干预，以预防切口引起的中枢神经系统敏化和切口引起的炎症过程。

在我们的诊所中，我们通常在切口之前和/或之后应用椎旁阻滞和竖脊肌阻滞，作为多模式镇痛方法的一部分。 不同的麻醉师在选择视野阻滞时可能有不同的偏好。 在本研究中，我们计划研究 VATS 前后椎旁阻滞和竖脊肌计划阻滞对术后疼痛评分和预防慢性疼痛的影响。

研究设计

• 主要终点：在急性胸腔镜术后疼痛控制中，竖脊肌计划阻滞可降低疼痛评分
• 次要终点：通过竖脊肌计划阻滞减轻慢性疼痛

方法

在术前评估中同意本研究并符合纳入标准的 VATS（视频辅助胸外科）患者将被纳入本研究。

将根据所采用的镇痛方法对患者进行分组。 将记录符合纳入标准的患者的人口统计数据。 常规 ASA 监测：心电图、指尖饱和度、无创血压、神经肌肉接头监测 (TOF)、麻醉深度监测 (BIS) 麻醉诱导：1 mcg/kg 芬太尼、1 mg/kg 利多卡因、2-2.5 mg/kg 异丙酚、 1 mg/kg 罗库溴铵 插管：BIS：40-60、TOF率为0%时进行。 根据患者手术侧的情况，给予右/左卧位。

手术切口前后，将从患者手术侧 T5 水平记录预先和术后阻滞（ESPB/椎旁阻滞），并进行常规超声检查。

待施用的药物含量*：总计 25 cc 体积（13.5 ml 0.5% 布比卡因 + 5 ml 2% 利多卡因 + 1.5 ml 吗啡（吗啡用 0.9% NaCl 复溶至 1mg/ml）+ 5 ml 0.9% NaCl）（此剂量应用）是我们诊所此类手术中应用的常规剂量）维持麻醉：地氟烷：MAC 滴定，BIS 在 40-60 范围内

在多模式镇痛方案中：

1 mg/kg/h 利多卡因输注 右酮洛芬 50 mg 静脉注射 40 mg/kg 镁输注（100 cc 0.9% NaCl 中 15 分钟） 扑热息痛 1 克 iv 输注（手术结束时） 麻醉药物将停用。 将施用4mg/kg舒更葡糖以逆转神经肌肉阻滞。

BIS > 90% 且 TOF 比率 > 90% 后将进行拔管。 将准备术后静脉PCA（患者自控镇痛）。 PCA含量：输注：无——推注：0.25 mcg/kg/min 芬太尼——锁定时间：15分钟 术后将监测患者的急慢性疼痛。 （将使用 VAS（视觉模拟量表 - ANNEX-1）进行评估）。

疼痛监测将在术后清醒单元（20分钟）和术后第2 - 6 - 12 - 24 - 48 - 72小时进行。

将记录休息时、咳嗽和运动时的疼痛程度（通过 VAS 进行评估）、是否需要额外的镇痛药、PCA 推注试验的次数以及给予的次数。 术后需氧量将被记录。

术后镇痛：静脉注射芬太尼 PCA（推注 0.25 mcg/kg，锁定时间 15 分钟） 如果 VAS >4 且 PCA 推注不足，则给予 Parol 1 g iv 或右酮洛芬 50 mg iv 输注。

对于慢性疼痛的评估，术后第3个月和第6个月会打电话进行疼痛询问。

• 是否存在疼痛、VAS 评分（如果存在）、是否需要长期镇痛药、是否需要额外干预、如果进行额外镇痛干预会做什么 * 区域麻醉中的局部麻醉药物剂量：来源：Kirk 、P. H. I. I. L. I. I. P. P. 和 Berde, C. B. (2020)。 局部麻醉剂。 米勒的麻醉。 第 9 版。 费城：爱思唯尔公司，878-9。

随机化：参与研究的志愿者的随机化将通过随机化患者历史上接受手术的顺序以及在编写方案期间应用的方法来确保。

研究开始后，通过接受患者历史上接受手术的顺序来确定分组如下。

E组：ESP组：1,3,4,6,8,10,14,15,17,18,22,23,24,27,28,29,32,33,36,38,44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

P 组：椎旁组：2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

统计分析

• 样本直径 研究的样本大小是在 G*Power 3.1.9.2 程序中计算的。 在样本文章中，ESPB 组的平均 PCA 需求剂量为 36.64±26.9，TPVB 组的平均 PCA 需求剂量为 18.82±13.67。 考虑到这些数据，效应大小计算为 0.83，α=0.05，功效为 95%，每组所需的样本量计算为 39 个（总共 78 个）。
• 统计分析 数据将在 IBM SPSS Statistics（版本 23）软件包程序中进行分析。 描述性统计将显示为正态分布变量的平均值±标准差、非正态分布变量的中位数（最小值 - 最大值）、案例数和名义变量的（%）。

组间差异显着性采用t检验，中位数差异显着性采用曼惠特尼检验。 名义变量将通过皮尔逊卡方或费舍尔精确检验进行评估。

在连续变量中，如果分布呈正态，则通过配对 t 检验来研究治疗前后随时间的变化；如果分布不呈正态，则通过 Wilcoxon 检验来研究。 当随访次数超过两次时，若呈正态分布则采用重复测量方差分析，若分布非正态则采用Friedman检验来考察其变化情况。 如果分布呈正态，则将通过重复测量的双向方差分析来研究根据时间、组和组*时间交互作用的变化；如果分布不正态，则将通过 F1_LD_F1 非参数方法来研究。

当 p<0.05 时，结果将被视为具有统计显着性。

研究结束时，所有完成研究的合格志愿者都将纳入统计分析。