Сравнение влияния предоперационной и послеоперационной блокады выпрямителя позвоночника и паравертебральной блокады на послеоперационную боль при видеоассистированной торакальной хирургии (VATS)

Боль после торакальной хирургии является обычным явлением и обычно тяжелой из-за таких факторов, как хирургические разрезы, повреждение легочной ткани и ребер, а также раздражение плевры и межреберных нервов плевральной дренажной трубкой. Торакотомия является одной из наиболее болезненных хирургических операций, и в большинстве исследований частота хронической боли составляет примерно 65%. В последние годы видеоассистированная торакальная хирургия (VATS) стала более распространенной. По сравнению с открытой торакотомией ВАТС снижает послеоперационную боль, болезненность и продолжительность пребывания в стационаре, что связано с меньшей степенью травматизации тканей. Тем не менее, НДС по-прежнему вызывает острую послеоперационную боль от умеренной до тяжелой, а также хроническую боль, частота которой составляет 25-35%.

Ускоренная реабилитация важна в торакальной хирургии. На послеоперационные результаты влияет способность пациента вставать с постели и участвовать в занятиях физической респираторной терапией. Неадекватная аналгезия также напрямую связана с послеоперационными функциями легких. Боль может привести к ателектазу, гипоксемии и пневмонии в результате неэффективного кашля и, следовательно, неадекватного отделения мокроты.

Обезболивание после ВАТС важно, поскольку оно может уменьшить послеоперационные осложнения. Системные методы обезболивания с использованием внутривенных (в/в) препаратов, таких как лидокаин, нестероидные противовоспалительные препараты, стероиды, альфа2-адренергические агонисты или антагонисты N-метил-D-аспартата (NMDA), а также торакальная эпидуральная анальгезия. Мультимодальный подход к аналгезии, при котором используется регионарная аналгезия. Комбинация таких методов, как паравертебральная блокада, плановая блокада разгибателя позвоночника (ЭСП) и плановая блокада передней зубчатой ​​мышцы, представляет собой подход с доказанной эффективностью в недавних исследованиях и руководствах. Регионарная анальгезия потенциально может уменьшить послеоперационную острую и хроническую боль, а также ускорить раннее послеоперационное восстановление.

Хотя торакальная эпидуральная анестезия (ТЭА) считается золотым стандартом лечения послеоперационной боли в торакальной хирургии, наличие возможных побочных эффектов, таких как перфорация твердой мозговой оболочки, повреждение нервов, эпидуральное кровотечение, риск гипотонии и задержка мочи, показало, что ВАТС может требуют менее инвазивной анальгезии. Грудная паравертебральная блокада (ТПВБ) обеспечивает одностороннюю торакальную аналгезию, сравнимую с ЧЭА. Кроме того, он не только менее инвазивный, чем ЧЭА, но также может поддерживать гемодинамическую стабильность и несет меньший риск осложнений. В соответствии с руководящими принципами Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) и группой «Процедурно-специфическое послеоперационное обезболивание» (PROSPECT), TPVB рекомендуется в качестве основного метода регионарной анальгезии при торакальной хирургии.

Паравертебральный местный анестетик может распространяться на несколько уровней в эпидуральное и межреберное пространство, блокируя спинномозговой нерв и симпатические нервы, что приводит к сегментарной блокаде и ипсилатеральной симпатэктомии. Основные риски или осложнения ПВБ включают пневмоторакс, гипотонию из-за двусторонних ПВБ, пункцию твердой мозговой оболочки и возможные риски, связанные с эпидуральными инъекциями, включая эпидуральный абсцесс, эпидуральную гематому. В последние годы растет интерес к блокадам фасциальной плоскости, которые включают в себя введение большого количества местных анестетиков в фасциальные плоскости, через которые проходят нервы или сообщаются с другими областями, содержащими интересующие нервы. Плоская блокада разгибателя позвоночника является наиболее широко исследованной плоской фасциальной блокадой, которая наиболее подходит для торакальной хирургии. Его технически легче выполнить, и теоретически он имеет меньший риск серьезных побочных эффектов, связанных с ТЭА и ПВБ, включая эпидуральную гематому, абсцесс или пневмоторакс, и с меньшей вероятностью может вызвать симпатэктомию или гипотонию. ESPB поражает лицевую плоскость между мышцами, выпрямляющими позвоночник, и задней границей поперечных отростков, блокируя дорсальные ветви спинномозговых нервов и потенциально распространяясь вперед в прилегающие паравертебральные и эпидуральные пространства, блокируя вентральные ветви и симпатическую цепочку.

У пациентов с НДС, ESPB приводил к более низким показателям боли в PACU в первые шесть часов, снижению потребления опиоидов и более короткой продолжительности пребывания в PACU по сравнению с контролем плацебо. Имеются неоднозначные данные об эффективности ESPB по сравнению с PVB. Хотя два исследования эквивалентности не смогли продемонстрировать каких-либо клинически значимых различий в показателях послеоперационной боли между ПВБ и ЭСПБ при ВАТС, два других клинических исследования показали, что ПВБ обеспечивает лучшую аналгезию у пациентов с ВАТС.

Превентивная анальгезия является разновидностью антиноцицептивного лечения. Его появление основано на клинических наблюдениях Крайла и экспериментальных исследованиях Вульфа. Они продемонстрировали, что различные антиноцицептивные методы, применяемые до травмы, были более эффективны в снижении сенсибилизации центральной нервной системы, чем те, которые применялись после травмы. Предполагаемые механизмы хронической послеоперационной боли можно объяснить сенсибилизацией периферических сенсорных нейронов, нейропластичностью в центральной нервной системе и нейропатической передачей сигналов в нейроиммунной оси. Целью упреждающей аналгезии является предотвращение сенсибилизации центральной нервной системы, вызванной разрезом, и воспалительного процесса, вызванного разрезом, с помощью мероприятий по облегчению боли, начиная с хирургического разреза.

В нашей клинике мы регулярно применяем как паравертебральную блокаду, так и блокаду, выпрямляющую позвоночник, до и/или после разреза в рамках мультимодального подхода к обезболиванию. Разные анестезиологи могут иметь разные предпочтения в выборе блокады поля. В этом исследовании мы планировали изучить влияние паравертебральной блокады и блокады разгибателя позвоночника до и после ВАТС на показатели послеоперационной боли и предотвращение хронизации боли.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДИЗАЙН

• Первичная конечная точка: более низкие показатели боли при блокаде плана выпрямления позвоночника при острой боли после торакоскопии.
• Вторичная конечная точка: уменьшение хронической боли при блокаде плана выпрямления позвоночника.

МЕТОД

В исследование будут включены пациенты с НДС (видеоассистированной торакальной хирургией), давшие согласие на исследование при предоперационной оценке и соответствующие критериям включения.

Пациенты будут сгруппированы в соответствии с применяемым методом обезболивания. Будут записаны демографические данные пациентов, соответствующих критериям включения. Рутинный мониторинг АСА: ЭКГ, сатурация кончиков пальцев, неинвазивное артериальное давление, мониторинг нервно-мышечных соединений (TOF), мониторинг глубины анестезии (BIS). Вводный наркоз: фентанил 1 мкг/кг, лидокаин 1 мг/кг, пропофол 2–2,5 мг/кг, Рокуроний 1 мг/кг. Интубация: проводится, когда BIS: 40-60, уровень TOF составляет 0%. Правое/левое боковое положение будет дано в зависимости от стороны операции пациента.

До и после хирургического разреза упреждающая и послеоперационная блокада (ESPB/паравертебральная блокада) будет записываться со стороны, где пациент будет оперирован, на уровне Т5, сопровождаемой рутинным УЗИ.

Содержание препарата, подлежащее введению*: общий объем 25 мл (13,5 мл 0,5% бупивакаина + 5 мл 2% лидокаина + 1,5 мл морфина (морфин, разведенный 0,9% NaCl до 1 мг/мл) + 5 мл 0,9% NaCl) (данное применение дозы) это обычные дозы, применяемые при таких операциях в нашей клинике) Поддержание анестезии: Десфлюран: титрование MAC с помощью BIS в диапазоне 40-60

В рамках протокола мультимодальной анальгезии:

Инфузия лидокаина 1 мг/кг/ч Декскетопрофен 50 мг внутривенно 40 мг/кг Инфузия магния (15 минут в 100 мл 0,9% NaCl) Парацетамол 1 грамм внутривенно (в конце операции) Применение анестетиков будет прекращено. Сугаммадекс в дозе 4 мг/кг будет введен для отмены нервно-мышечной блокады.

Экстубация будет выполнена после BIS >90% и коэффициента TOF >90%. Будет подготовлен послеоперационный внутривенный АПА (анальгезия, контролируемая пациентом). Содержание PCA: инфузия: нет - болюс: 0,25 мкг/кг/мин фентанил - время фиксации: 15 мин. Острую и хроническую боль пациентов будут контролировать в послеоперационном периоде. (Она будет оцениваться с помощью VAS (Визуальная аналоговая шкала – ПРИЛОЖЕНИЕ-1)).

Мониторинг боли будет осуществляться в послеоперационном отделении бодрствования (20 минут) и в послеоперационные 2-6-12-24-48-72 часа.

Будут записываться степень боли в покое, при кашле и движении (оценивается с помощью ВАШ), потребность в дополнительных анальгетиках, количество болюсных попыток PCA и количество введенных. Послеоперационная потребность в кислороде будет записана.

Послеоперационная анальгезия: фентанил PCA внутривенно (болюс 0,25 мкг/кг, фиксированное время 15 минут). Если ВАШ >4 и болюс PCA недостаточен, назначают условно-досрочное введение 1 г внутривенно или 50 мг декскетопрофена внутривенно.

Для оценки хронической боли будет сделан телефонный звонок через 3 и 6 месяцев после операции и будет проведен опрос о боли.

• Наличие/отсутствие боли, оценка по ВАШ, если имеется, есть ли необходимость в хронических анальгетиках, есть ли необходимость в дополнительном вмешательстве, что делалось, если проводилось дополнительное анальгетическое вмешательство * Дозы местных анестетиков при регионарной анестезии : источник: Кирк , PHIILLILIPPP и Berde, CB (2020). Местные анестетики. Анестезия Миллера. 9-е изд. Филадельфия: Elsevier Inc, 878-9.

РАНДОМИЗАЦИЯ: Рандомизация добровольцев, участвующих в исследовании, будет обеспечиваться путем рандомизации порядка, в котором пациенты были исторически госпитализированы на операцию, и метода, который будет применяться во время написания протокола.

После начала исследования группы были определены следующим образом, приняв порядок, в котором пациенты исторически были госпитализированы на операцию.

ГРУППА E: Группа ESP: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

ГРУППА P: Паравертебральная группа: 2, 5, 7, 9, 11, 12, 13, 16, 19, 20, 21, 25, 26, 30, 31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78.

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

• ДИАМЕТР ОБРАЗЦЫ Размер выборки исследования рассчитывался в программе G*Power 3.1.9.2. В статье-образце средняя требуемая доза PCA составила 36,64±26,9 в группе ESPB и 18,82±13,67 в группе TPVB. Когда эти данные были приняты во внимание, размер эффекта был рассчитан как 0,83, α = 0,05 и мощность 95%, а размер выборки, необходимый для каждой группы, был рассчитан как 39 (всего 78).
• СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Данные будут анализироваться в пакетной программе IBM SPSS Статистика (версия 23). Описательная статистика будет отображаться как среднее значение ± стандартное отклонение для переменных с нормальным распределением, медиана (мин–макс) для переменных с ненормальным распределением, количество случаев и (%) для номинальных переменных.

Значимость разницы между группами с точки зрения средних значений будет исследована с помощью t-критерия, а значимость разницы с точки зрения медианных значений будет исследована с помощью критерия Манна-Уитни. Номинальные переменные будут оцениваться с помощью хи-квадрата Пирсона или точного критерия Фишера.

В непрерывных переменных изменение во времени до и после лечения будет исследоваться с помощью парного t-критерия, если распределение нормальное, и критерия Уилкоксона, если распределение ненормальное. При наличии более двух периодов наблюдения изменение будет исследовано с помощью дисперсионного анализа повторных измерений, если распределение нормальное, и теста Фридмана, если распределение ненормальное. Изменение в зависимости от времени, взаимодействия группы и группы*времени будет исследовано с помощью двустороннего дисперсионного анализа повторных измерений, если распределение нормальное, и непараметрического метода F1_LD_F1, если распределение ненормальное.

Результаты будут считаться статистически значимыми при p<0,05.

В конце исследования все подходящие добровольцы, завершившие исследование, будут включены в статистический анализ.