Srovnání vlivu předoperační a pooperační blokády vzpřimovače a paravertebrálního bloku na pooperační bolest ve videoasistované hrudní chirurgii (VATS)

Bolest po hrudní chirurgii je běžná a obvykle závažná v důsledku faktorů, jako jsou chirurgické řezy, poškození plicní tkáně a žeber a podráždění pohrudnice a mezižeberních nervů hrudní trubicí. Thorakotomie je jednou z nejbolestivějších chirurgických operací a výskyt chronické bolesti byl ve většině studií uváděn přibližně 65 %. Videoasistovaná hrudní chirurgie (VATS) je v posledních letech stále běžnější. Ve srovnání s otevřenou torakotomií snižuje VATS pooperační bolest, morbiditu a délku hospitalizace, což je spojeno s menším rozsahem tkáňového traumatu. VATS však stále způsobuje středně těžkou až těžkou akutní pooperační bolest a chronickou bolest s incidencí uváděnou v rozmezí 25–35 %.

V hrudní chirurgii je důležitá zrychlená rehabilitace. Pooperační výsledky jsou ovlivněny schopností pacienta vstát z lůžka a účastnit se fyzikálních respiračních terapeutických cvičení. Nedostatečná analgezie také přímo souvisí s pooperačními plicními funkcemi. Bolest může vést k atelektáze, hypoxémii a pneumonii v důsledku neúčinného kašle a tím nedostatečného vypuzení sputa.

Léčba bolesti po VATS je důležitá, protože může snížit pooperační komplikace. Systémové analgetické metody používající intravenózní (iv) léky, jako je lidokain, nesteroidní protizánětlivá léčiva, steroidy, alfa2-adrenergní agonisté nebo antagonisté N-methyl-D-aspartátu (NMDA) a hrudní epidurální analgezie. kombinace metod, jako je paravertebrální blok, blok erector spina plan (ESP) a blok serratus anterior plan, je přístup s prokázanou účinností v nedávných studiích a doporučeních. Regionální analgezie má potenciál snížit pooperační akutní bolest a chronickou bolest a zvýšit časné pooperační zotavení.

Ačkoli je hrudní epidurální anestezie (TEA) považována za zlatý standard pro léčbu pooperační bolesti v hrudní chirurgii, přítomnost možných vedlejších účinků, jako je perforace tvrdé pleny, poškození nervů, epidurální krvácení, riziko hypotenze a retence moči ukázala, že VATS může vyžadují méně invazivní analgezii. Hrudní paravertebrální blokáda (TPVB) poskytuje jednostrannou hrudní analgezii srovnatelnou s TEA. Kromě toho je nejen méně invazivní než TEA, ale také dokáže udržet hemodynamickou stabilitu a přináší nižší riziko komplikací. Podle pokynů Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) a skupiny Procedure-specific postoperative pain Management (PROSPECT) je TPVB doporučován jako primární metoda regionální analgezie pro hrudní chirurgii.

Paravertebrální lokální anestetikum se může rozšířit na více úrovní do epidurálních a mezižeberních prostor, blokovat míšní nerv a sympatikus, což má za následek segmentální blok a ipsilaterální sympatektomii. Mezi hlavní rizika nebo komplikace PVB patří pneumotorax, hypotenze způsobená bilaterálními PVB, durální punkce a možná rizika spojená s epidurálními injekcemi, včetně epidurálního abscesu, epidurálního hematomu. V posledních letech vzrůstá zájem o bloky fasciální roviny, které zahrnují šíření velkého množství lokálních anestetik do fasciálních rovin, kterými nervy procházejí nebo komunikují s jinými oblastmi obsahujícími nervy zájmu. Blok roviny erector spinae je nejrozšířenějším blokem fasciální roviny, který je nejvhodnější pro hrudní chirurgii. Je technicky snadněji proveditelný a teoreticky má nižší riziko závažných nežádoucích účinků spojených s TEA a PVB, včetně epidurálního hematomu nebo abscesu nebo pneumotoraxu, a je méně pravděpodobné, že způsobí sympatektomii nebo hypotenzi. ESPB se zaměřuje na obličejovou rovinu mezi svaly erector spinae a zadní hranici příčných výběžků, blokuje dorzální větve míšních nervů a potenciálně se šíří dopředu do přilehlých paravertebrálních a epidurálních prostorů, blokuje ventrální větve a sympatický řetězec.

U pacientů s VATS vedl ESPB k nižšímu skóre bolesti PACU v prvních šesti hodinách, nižší spotřebě opioidů a kratší době pobytu na PACU ve srovnání s kontrolou s placebem. Existují smíšené údaje o účinnosti ESPB ve srovnání s PVB. Přestože dvě studie ekvivalence neprokázaly žádný klinicky významný rozdíl ve skóre pooperační bolesti mezi PVB a ESPB pro VATS, dvě další klinické studie ukázaly, že PVB poskytuje u pacientů s VATS lepší analgezii.

Preemptivní analgezie je druh antinociceptivní léčby. Jeho vznik je založen na klinických pozorováních Crile a experimentálních studiích Woolfové. Prokázali, že různé antinociceptivní techniky aplikované před poraněním byly účinnější při snižování senzibilizace centrálního nervového systému než ty aplikované po poranění. Předpokládané mechanismy chronické pooperační bolesti lze vysvětlit jako senzibilizaci periferních senzorických neuronů, neuroplasticitu v centrálním nervovém systému a neuropatickou signalizaci v neuroimunitní ose. Cílem preemptivní analgezie je zabránit senzibilizaci centrálního nervového systému způsobené incizí a zánětlivému procesu způsobenému řezem pomocí intervencí pro úlevu od bolesti začínajících před chirurgickým řezem.

Na naší klinice rutinně aplikujeme jak paravertebrální blokádu, tak blokádu erektorové páteře před a/nebo po incizi v rámci multimodálního analgetického přístupu. Různí anesteziologové mohou mít různé preference při volbě terénního bloku. V této studii jsme plánovali prozkoumat účinky paravertabrálního bloku a blokády erector spina plan před a po VATS na skóre pooperační bolesti a prevenci chronicity bolesti.

DESIGN VÝZKUMU

• Primární cíl: Nižší skóre bolesti s blokádou erector spina plan v akutní kontrole bolesti po torakoskopii
• Sekundární cíl: Méně chronické bolesti s blokádou erektorové páteře

METODA

Do studie budou zařazeni pacienti s VATS (Video Assisted Thoracic Surgery), kteří dají souhlas se studií v předoperačním hodnocení a splňují kritéria pro zařazení.

Pacienti budou seskupeni podle použité analgetické metody. Budou zaznamenány demografické údaje pacientů, kteří splňují kritéria pro zařazení. Rutinní monitorování ASA: EKG, saturace konečků prstů, neinvazivní krevní tlak, monitorování neuromuskulárního spojení (TOF), monitorování hloubky anestezie (BIS) Indukce anestezie: 1 mcg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidokain, 2–2,5 mg/kg propofol, 1 mg/kg rokuronia Intubace: Bude provedena, když BIS: 40-60, rychlost TOF je 0 %. Pravá/levá boční poloha bude dána podle strany operace pacienta.

Před a po chirurgické incizi bude zaznamenán preemptivní a pooperační blok (ESPB / Paravertebrální blok) ze strany, kde bude pacient operován, na úrovni T5, doprovázený rutinním USG.

Obsah léčiva k podání*: celkový objem 25 ml (13,5 ml 0,5 % bupivakainu + 5 ml 2 % lidokainu + 1,5 ml morfinu (morfin rekonstituovaný 0,9 % NaCl na 1 mg/ml) + 5 ml 0,9 % NaCl) (Tato aplikace dávky jsou na naší klinice rutinní dávky aplikované při takových ordinacích) Udržování anestezie: Desfluran : MAC titrace s BIS v rozmezí 40-60

V rámci protokolu multimodální analgezie:

1 mg/kg/h lidokainová infuze Dexketoprofen 50 mg iv 40 mg/kg Infuze hořčíku (15 min ve 100 ml 0,9% NaCl) Paracetamol 1 gram iv infuze (na konci operace) Anestetika budou vysazena. K reverzní neuromuskulární blokádě bude podáváno 4 mg/kg sugammadexu.

Extubace bude provedena po BIS >90 % a TOF poměru >90 %. Bude připravena pooperační intravenózní PCA (pacientem kontrolovaná analgezie). Obsah PCA: infuze: žádná -- bolus: 0,25 mcg/kg/min fentanyl -- doba uzávěru: 15 min Akutní a chronická bolest pacientů bude sledována v pooperačním období. (Bude vyhodnocena pomocí VAS (vizuální analogová stupnice - PŘÍLOHA-1)).

Monitorování bolesti bude prováděno na pooperační budící jednotce (20.min) a pooperační 2. - 6. - 12. - 24. - 48. - 72. hodina.

Bude zaznamenán stupeň bolesti v klidu, při kašli a pohybu (bude hodnoceno pomocí VAS), potřeba dalších analgetik, počet pokusů bolusu PCA a daný počet. Pooperační potřeba kyslíku bude zaznamenána.

Pooperační analgezie: IV Fentanyl PCA (Bolus 0,25 mcg/kg, doba uzamčení 15 minut) Pokud je VAS >4 a bolus PCA nedostatečný, podává se parol 1 g iv nebo dexketoprofen 50 mg iv infuze.

Pro hodnocení chronické bolesti bude telefonát ve 3. a 6. měsíci po operaci a proveden dotaz na bolest.

• Přítomnost/nepřítomnost bolesti, skóre VAS, pokud je přítomno, zda je potřeba chronická analgetika, zda je potřeba další intervence, co bylo provedeno, pokud byla provedena další analgetická intervence * Dávky lokálního anestetika v regionální anestezii: zdroj: Kirk , P. H. I. I. L. I. I. P. P., & Berde, C. B. (2020). Lokální anestetika. Millerova anestezie. 9. vyd. Philadelphia: Elsevier Inc, 878-9.

RANDOMİSATİON: Randomizace dobrovolníků účastnících se studie bude zajištěna randomizací pořadí, ve kterém byli pacienti historicky přijati k operaci, a metodou, která má být použita při sepisování protokolu.

Po zahájení studie byly skupiny stanoveny následovně přijetím pořadí, ve kterém byli pacienti historicky přijati k operaci.

SKUPINA E: Skupina ESP: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

SKUPINA P: Paravertebrální Skupina: 2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

STATISTICKÁ ANALÝZA

• PRŮMĚR VZORKU Velikost vzorku studie byla vypočtena v programu G*Power 3.1.9.2. Ve vzorovém článku byla průměrná požadovaná dávka PCA 36,64±26,9 ve skupině ESPB a 18,82±13,67 ve skupině TPVB. Když byla tato data vzata v úvahu, velikost účinku byla vypočtena jako 0,83, a=0,05 a 95% síla a velikost vzorku požadovaná pro každou skupinu byla vypočtena jako 39 (celkem 78).
• STATISTICKÁ ANALÝZA Data budou analyzována v balíkovém programu IBM SPSS Statistics (verze 23). Popisná statistika bude zobrazena jako průměr ± směrodatná odchylka pro proměnné s normálním rozdělením, medián (min - max) pro proměnné s nenormálním rozdělením, počet případů a (%) pro nominální proměnné.

Významnost rozdílu mezi skupinami z hlediska průměru bude zkoumána t testem a významnost rozdílu z hlediska středních hodnot bude zkoumána mann Whitneyovým testem. Nominální proměnné budou vyhodnoceny Pearsonovým Chi-Square nebo Fisherovým exaktním testem.

U spojitých proměnných bude změna podle času před a po léčbě zkoumána párovým t testem, pokud je distribuce normální, a Wilcoxonovým testem, pokud distribuce není normální. Pokud existují více než dvě doby sledování, bude změna zkoumána analýzou rozptylu s opakovanými měřeními, pokud je rozdělení normální, a Friedmanovým testem, pokud rozdělení není normální. Změna podle času, interakce skupina a skupina*čas bude zkoumána obousměrnou analýzou rozptylu v opakovaných měřeních, pokud je rozdělení normální, a neparametrickou metodou F1_LD_F1, pokud rozdělení není normální.

Výsledky budou považovány za statisticky významné pro p<0,05.

Na konci studie budou do statistické analýzy zahrnuti všichni způsobilí dobrovolníci, kteří studii dokončili.