VATS(Video Assisted Thoracic Surgery)에서 수술 전 및 수술 후 척추 기립기 계획 차단과 척추 주위 차단이 수술 후 통증에 미치는 영향 비교

흉부 수술 후 통증은 흔하며 수술 절개, 폐 조직 및 갈비뼈의 손상, 흉관에 의한 흉막 및 늑간 신경의 자극 등의 요인으로 인해 대개 심각합니다. 개흉술은 가장 고통스러운 수술 중 하나이며 대부분의 연구에서 만성 통증의 발생률은 약 65%로 보고되었습니다. 최근 몇 년간 비디오 보조 흉부 수술(VATS)이 보편화되었습니다. 개흉술과 비교하여 VATS는 수술 후 통증, 이환율 및 입원 기간을 줄여 조직 외상의 정도가 더 적습니다. 그러나 VATS는 여전히 중등도에서 중증의 급성 수술 후 통증과 만성 통증을 유발하며 발병률은 25~35%로 보고됩니다.

흉부외과에서는 빠른 재활이 중요하다. 수술 후 결과는 환자가 침대에서 일어나 물리 호흡 치료 운동에 참여할 수 있는 능력에 영향을 받습니다. 부적절한 진통은 또한 수술 후 폐 기능과 직접적인 관련이 있습니다. 통증은 무기폐, 저산소혈증 및 폐렴을 유발할 수 있습니다. 이는 효과적인 기침으로 인해 가래 배출이 부적절하기 때문입니다.

VATS 후 통증 관리는 수술 후 합병증을 줄일 수 있으므로 중요합니다. 리도카인, 비스테로이드성 항염증제, 스테로이드, 알파2-아드레날린 작용제 또는 N-메틸-D-아스파르트산(NMDA) 길항제 등의 정맥(iv) 약물과 흉부 경막외 진통제를 이용한 전신 진통 방법, 국소 진통을 적용하는 복합 진통 접근법 척추주위 차단, 척추기립근 계획(ESP) 차단, 전거근 계획 차단 등의 방법을 결합하는 방법은 최근 연구와 지침에서 효능이 입증된 접근법입니다. 국소 진통제는 수술 후 급성 통증과 만성 통증을 줄이고 수술 후 조기 회복을 증가시킬 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.

흉부경막외마취(TEA)가 흉부외과 수술 후 통증 치료의 최적 표준으로 간주되지만, 경막 천공, 신경 손상, 경막외 출혈, 저혈압 위험 및 요폐와 같은 부작용 가능성으로 인해 VATS가 덜 침습적인 진통이 필요합니다. 흉부 척추주위 차단(TPVB)은 TEA에 필적하는 일측성 흉부 진통 효과를 제공합니다. 또한 TEA에 비해 덜 침습적일 뿐만 아니라 혈역학적 안정성을 유지할 수 있고 합병증의 위험도 낮습니다. ERAS(Enhanced Recovery After Surgery) 지침과 PROSPECT(Procedure-Specific Postoperative Pain Management) 그룹에 따르면 TPVB는 흉부 수술에 대한 국소 진통의 주요 방법으로 권장됩니다.

척추 주위 국소 마취제는 경막외 및 늑간 공간으로 여러 수준으로 퍼져 척수 신경과 교감 신경을 차단하여 분절 차단 및 동측 교감 신경 절제술을 초래할 수 있습니다. PVB의 주요 위험 또는 합병증에는 기흉, 양측 PVB로 인한 저혈압, 경막 천자 및 경막외 농양, 경막외 혈종을 포함한 경막외 주사와 관련된 가능한 위험이 포함됩니다. 최근에는 신경이 관심 신경을 포함하는 다른 부위를 통과하거나 소통하는 근막면에 다량의 국소 마취제를 도포하는 근막면 차단에 대한 관심이 증가하고 있습니다. 척추 기립 평면 블록은 흉부 수술에 가장 적합한 가장 널리 연구된 근막 평면 블록입니다. 이는 기술적으로 수행하기가 더 쉽고 이론적으로 경막외 혈종, 농양, 기흉 등 TEA 및 PVB와 관련된 심각한 부작용의 위험이 낮으며 교감신경절제술이나 저혈압을 유발할 가능성이 더 낮습니다. ESPB는 척추 기립근과 횡돌기의 후방 경계 사이의 안면 평면을 표적으로 삼아 척수 신경의 등쪽 가지를 차단하고 잠재적으로 인접한 척추 주위 공간과 경막외 공간으로 앞쪽으로 퍼져 복부 가지와 교감 신경 사슬을 차단합니다.

VATS 환자의 경우 ESPB는 위약 대조군에 비해 처음 6시간 동안 PACU 통증 점수가 낮았고, 오피오이드 소비량이 적었으며, PACU 체류 기간이 단축되었습니다. PVB와 비교하여 ESPB의 효능에 대한 데이터는 혼합되어 있습니다. 두 가지 동등성 연구에서는 VATS에 대한 PVB와 ESPB 사이의 수술 후 통증 점수에 임상적으로 유의한 차이가 없음을 입증하지 못했지만, 다른 두 가지 임상 시험에서는 PVB가 VATS 환자에게 더 나은 진통 효과를 제공하는 것으로 나타났습니다.

선제적 진통제는 통각억제 치료의 한 유형입니다. 그 출현은 Crile의 임상 관찰과 Woolf의 실험적 연구에 기초합니다. 그들은 부상 전에 적용된 다양한 항침해 기술이 부상 후에 적용된 것보다 중추신경계 감작을 줄이는 데 더 효과적이라는 것을 입증했습니다. 만성 수술 후 통증의 추정 기전은 말초 감각 뉴런의 감작, 중추 신경계의 신경가소성, 신경면역 축의 신경병성 신호 전달로 설명할 수 있습니다. 선제적 진통제의 목적은 수술적 절개 전에 시작되는 통증 완화 중재로 절개로 인한 중추신경계 감작과 절개로 인한 염증 과정을 예방하는 것입니다.

우리 클리닉에서는 복합 진통 접근법의 일환으로 절개 전 및/또는 후에 척추 주위 블록과 척추 기립 블록을 일상적으로 적용합니다. 마취과 의사마다 필드 블록 선택에 대한 선호도가 다를 수 있습니다. 본 연구에서는 VATS 전후의 척추 주위 차단 및 척추 기립 계획 차단이 수술 후 통증 점수 및 만성 통증 예방에 미치는 영향을 조사할 계획이었습니다.

연구 계획

• 일차 평가변수: 흉강경 검사 후 급성 통증 조절에서 척추기립근 계획 차단으로 통증 점수 감소
• 2차 종료점 : 척추 기립 계획 차단으로 만성 통증 감소

방법

수술 전 평가에서 연구에 동의하고 포함 기준을 충족하는 VATS(비디오 보조 흉부 수술) 환자가 연구에 포함됩니다.

적용된 진통 방법에 따라 환자를 그룹화합니다. 포함 기준을 충족하는 환자의 인구통계학적 데이터가 기록됩니다. 일상적인 ASA 모니터링: ECG, 손가락 끝 포화, 비침습적 혈압, 신경근 접합부 모니터링(TOF), 마취 깊이 모니터링(BIS) 마취 유도: 1mcg/kg 펜타닐, 1mg/kg 리도카인, 2-2.5mg/kg 프로포폴, 1 mg/kg rocuronium 삽관: BIS: 40-60, TOF 비율이 0%일 때 수행됩니다. 환자의 수술 방향에 따라 오른쪽/왼쪽 측면 위치가 지정됩니다.

수술 절개 전후에 환자가 수술을 받을 쪽의 선제적 및 수술 후 차단(ESPB/척추주위 차단)은 일상적인 USG와 함께 T5 수준에서 기록됩니다.

투여할 약물 함량*: 총 25cc 용량(13.5ml 0.5% 부피바카인 + 5ml 2% 리도카인 + 1.5ml 모르핀(0.9% NaCl로 1mg/ml로 재구성된 모르핀) + 5ml 0.9% NaCl)(이 용량 적용) 는 우리 병원에서 그러한 수술에 적용되는 일상적인 용량입니다) 마취 유지: 데스플루란: 40-60 범위의 BIS를 사용하여 MAC 적정

다중 모드 진통 프로토콜 내에서:

1mg/kg/h 리도카인 주입 덱스케토프로펜 50mg iv 40mg/kg 마그네슘 주입(100cc 0.9% NaCl에서 15분) 파라세타몰 1g iv 주입(수술 종료 시) 마취제는 중단됩니다. 신경근 차단을 역전시키기 위해 4mg/kg sugammadex를 투여할 것입니다.

발관은 BIS >90% 및 TOF 비율 >90% 후에 수행됩니다. 수술 후 정맥 PCA(환자 조절 진통제)가 준비됩니다. PCA 함량: 주입: 없음 -- 볼루스: 0.25mcg/kg/분 펜타닐 -- 잠금 시간: 15분 수술 후 환자의 급성 및 만성 통증을 모니터링합니다. (VAS(Visual Analogue Scale - ANNEX-1)로 평가됩니다.)

통증 모니터링은 수술 후 각성 단위(20분) 및 수술 후 2~6~12~24~48~72시간에 수행됩니다.

휴식 시 통증 정도, 기침 및 움직임(VAS로 평가), 추가 진통제의 필요성, PCA 볼루스 시도 횟수 및 제공된 횟수가 기록됩니다. 수술 후 산소 요구량을 기록합니다.

수술 후 진통제: IV 펜타닐 PCA(볼루스 0.25mcg/kg, 고정 시간 15분) VAS >4이고 PCA 볼루스가 충분하지 않은 경우 파롤 1g iv 또는 덱스케토프로펜 50mg iv 주입이 제공됩니다.

만성통증 평가를 위해 수술 후 3개월, 6개월에 전화통화를 하고 통증에 대한 질문을 하게 됩니다.

• 통증 유무, VAS 점수(존재하는 경우), 만성 진통제가 필요한지 여부, 추가 중재가 필요한지, 추가 진통 중재가 시행된 경우 어떤 조치를 취했는지 * 부위 마취 시 국소 마취제 용량 : 출처: Kirk , P.H.I.I.L.I.I.P.P., & Berde, C.B.(2020). 국소 마취제. 밀러 마취. 9판 필라델피아: Elsevier Inc, 878-9.

무작위 배정: 연구에 참여하는 자원 봉사자의 무작위 배정은 환자가 과거에 수술에 입원한 순서와 프로토콜 작성 중에 적용할 방법을 무작위로 배정하여 보장됩니다.

연구가 시작된 후, 환자들이 과거에 수술을 받은 순서를 받아들여 다음과 같이 그룹을 결정하였다.

그룹 E: ESP 그룹: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47,53,54,55,56,57,58,61,64,65,68,70,72,73,76,77

그룹 P: 척추 주위 그룹: 2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

통계 분석

• 표본 직경 연구의 표본 크기는 G*Power 3.1.9.2 프로그램에서 계산되었습니다. 샘플 기사에서 평균 PCA 요구량은 ESPB 그룹에서 36.64±26.9, TPVB 그룹에서 18.82±13.67이었습니다. 이러한 데이터를 고려하면 효과크기는 0.83, α=0.05, 95% 검정력으로 계산되었으며, 각 그룹에 필요한 표본크기는 39명(총 78명)으로 계산되었다.
• 통계 분석 데이터는 IBM SPSS Statistics(버전 23) 패키지 프로그램에서 분석됩니다. 기술 통계는 정규 분포를 갖는 변수의 경우 평균 ± 표준 편차, 비정규 분포를 갖는 변수의 경우 중앙값(최소 - 최대), 케이스 수 및 명목 변수의 경우(%)로 표시됩니다.

평균 측면에서 그룹 간 차이의 유의성은 t 테스트로 조사하고, 중앙값 측면에서 차이의 중요성은 mann whitney 테스트로 조사합니다. 명목변수는 Pearson Chi-Square 또는 Fisher 정확 검정으로 평가됩니다.

연속형 변수에서는 치료 전후의 시간에 따른 변화를 분포가 정규분포인 경우 paired t test로, 정규분포가 아닌 경우 Wilcoxon test로 조사한다. 추적 조사 횟수가 2회 이상인 경우 분포가 정규이면 반복 측정 분산 분석을, 정규 분포가 아니면 프리드먼 테스트를 통해 변화를 조사합니다. 시간에 따른 변화, 그룹 및 그룹*시간 상호작용은 정규 분포인 경우 반복 측정의 양방향 분산 분석을 사용하고, 분포가 정규 분포가 아닌 경우 F1_LD_F1 비모수 방법을 사용하여 조사합니다.

결과는 p<0.05에 대해 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

연구가 끝나면 연구를 완료한 모든 적격 자원봉사자가 통계 분석에 포함됩니다.