Jämförelse av effekten av preoperativ och postoperativ Erector Spina Plan Block och Paravertebral Block på postoperativ smärta vid videoassisterad Thoracic Surgery (VATS)

Smärta efter bröstkirurgi är vanligt och vanligtvis allvarligt på grund av faktorer som kirurgiska snitt, skador på lungvävnad och revben samt irritation av lungsäcken och interkostala nerver av bröströret. Torakotomi är en av de mest smärtsamma kirurgiska operationerna och förekomsten av kronisk smärta har rapporterats vara cirka 65 % i de flesta studier. Videoassisterad thoraxkirurgi (VATS) har blivit vanligare de senaste åren. Jämfört med öppen torakotomi minskar VATS postoperativ smärta, sjuklighet och sjukhusvistelse, vilket är förknippat med en mindre omfattning av vävnadstrauma. Men VATS orsakar fortfarande måttlig till svår akut postoperativ smärta och kronisk smärta med en incidens som rapporteras i intervallet 25-35%.

Accelererad rehabilitering är viktig vid thoraxkirurgi. Postoperativa utfall påverkas av patientens förmåga att ta sig ur sängen och delta i fysiska andningsterapiövningar. Otillräcklig analgesi är också direkt relaterad till postoperativa lungfunktioner. Smärta kan leda till atelektas, hypoxemi och lunginflammation till följd av ineffektiv hosta och därmed otillräcklig sputumutdrivning.

Smärtbehandling efter VATS är viktigt eftersom det kan minska postoperativa komplikationer. Systemiska analgetiska metoder med användning av intravenösa (iv) läkemedel såsom lidokain, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, steroider, alfa2-adrenerga agonister eller N-metyl-D-aspartat (NMDA) antagonister och thorax epidural analgesi, Den multimodala analgesimetoden där regional analgesi metoder som paravertebralt block, erector spina plan (ESP) block och serratus anterior plan block kombineras är ett tillvägagångssätt med bevisad effekt i nyare studier och riktlinjer. Regional analgesi har potential att minska postoperativ akut smärta och kronisk smärta och att öka tidig postoperativ återhämtning.

Även om thorax epidural anestesi (TEA) anses vara guldstandarden för behandling av postoperativ smärta vid thoraxkirurgi, har förekomsten av möjliga biverkningar såsom dura perforation, nervskador, epidural blödning, risk för hypotoni och urinretention visat att VATS kan kräver mindre invasiv analgesi. Thoracic paravertebral block (TPVB) ger unilateral thoracal analgesi jämförbar med TEA. Dessutom är det inte bara mindre invasivt än TEA, utan kan också bibehålla hemodynamisk stabilitet och medför en lägre risk för komplikationer. Enligt riktlinjerna för Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) och den procedurspecifika postoperativa smärtbehandlingsgruppen (PROSPECT), rekommenderas TPVB som den primära metoden för regional analgesi för bröstkorgskirurgi.

Paravertebral lokalbedövning kan spridas till flera nivåer in i epidural- och interkostalutrymmena, vilket blockerar spinalnerven och sympatikerna, vilket resulterar i segmentell blockering och ipsilateral sympatektomi. Större risker eller komplikationer av PVB inkluderar pneumothorax, hypotoni på grund av bilaterala PVB, duralpunktion och möjliga risker förknippade med epidurala injektioner, inklusive epidural abscess, epidural hematom. Under de senaste åren har det funnits ett ökande intresse för block av fasciaplan, vilket innebär att stora mängder lokalbedövningsmedel sprids in i de fasciaplan genom vilka nerver passerar eller kommunicerar med andra områden som innehåller nerverna av intresse. Erector spinae plane block är det mest undersökta fascia plan blocket som är mest lämpat för thoraxkirurgi. Det är tekniskt enklare att utföra och har teoretiskt sett lägre risker för allvarliga biverkningar associerade med TEA och PVB, inklusive epiduralt hematom eller abscess eller pneumothorax, och är mindre sannolikt att orsaka sympatektomi eller hypotoni. ESPB riktar sig mot ansiktsplanet mellan erector spinae-musklerna och den bakre gränsen av de tvärgående processerna, blockerar de dorsala grenarna av spinalnerverna och sprider sig potentiellt anteriort in i de intilliggande paravertebrala och epidurala utrymmena, vilket blockerar den ventrala rami och sympatiska kedjan.

Hos VATS-patienter resulterade ESPB i lägre PACU-smärtpoäng under de första sex timmarna, lägre opioidkonsumtion och kortare PACU-vistelse jämfört med placebokontroll. Det finns blandade data om effektiviteten av ESPB jämfört med PVB. Även om två ekvivalensstudier inte lyckades visa någon kliniskt signifikant skillnad i postoperativa smärtpoäng mellan PVB och ESPB för VATS, har två andra kliniska prövningar visat att PVB ger bättre analgesi hos VATS-patienter.

Preemptiv analgesi är en typ av antinociceptiv behandling. Dess uppkomst är baserad på de kliniska observationerna av Crile och experimentella studier av Woolf. De visade att olika antinociceptiva tekniker som tillämpades före skadan var effektivare för att minska sensibilisering av centrala nervsystemet än de som tillämpades efter skadan. De förmodade mekanismerna för kronisk postoperativ smärta kan förklaras som sensibilisering av perifera sensoriska neuroner, neuroplasticitet i det centrala nervsystemet och neuropatisk signalering i den neuroimmuna axeln. Syftet med förebyggande analgesi är att förhindra sensibilisering av centrala nervsystemet orsakad av snittet och den inflammatoriska processen som orsakas av snittet med smärtlindrande ingrepp som börjar före kirurgiskt snitt.

På vår klinik applicerar vi rutinmässigt både paravertebralt block och erector spina block före och/eller efter snittet som en del av en multimodal analgesi. Olika narkosläkare kan ha olika preferenser i valet av fältblock. I denna studie planerade vi att undersöka effekterna av paravertabralt block och erector spina planblock före och efter VATS på postoperativa smärtpoäng och förebyggande av kronisk smärta.

FORSKNINGSDESIGN

• Primärt slutpunkt: Lägre smärtpoäng med erector spina plan block i akut post-torakoskopi smärtkontroll
• Sekundärt slutpunkt: Mindre kronisk smärta med erector spina plan block

METOD

VATS-patienter (Video Assisted Thoracic Surgery) som ger samtycke till studien i den preoperativa utvärderingen och uppfyller inklusionskriterierna kommer att inkluderas i studien.

Patienterna kommer att grupperas enligt den analgesimetoden som används. Demografiska data för patienter som uppfyller inklusionskriterierna kommer att registreras. Rutinmässig ASA-övervakning: EKG, fingertoppsmättnad, icke-invasivt blodtryck, neuromuskulär junction monitoring (TOF), övervakning av anestesidjup (BIS) Anestesiinduktion: 1 mcg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidokain, 2-2,5 mg/kg propofol, 1 mg/kg rokuronium Intubation: Den kommer att utföras när BIS: 40-60, TOF-hastigheten är 0 %. Höger/vänster sidoläge kommer att ges beroende på sidan av patientens operation.

Före och efter det kirurgiska snittet kommer det förebyggande och postoperativa blocket (ESPB / Paravertebralt block) att registreras från den sida där patienten ska opereras, på T5-nivå, åtföljd av rutin USG.

Läkemedelsinnehåll som ska administreras*: totalt 25 cc volym (13,5 ml 0,5 % bupivakain + 5 ml 2 % lidokain + 1,5 ml morfin (morfin rekonstituerad med 0,9 % NaCl till 1 mg/ml) + 5 ml 0,9 % NaCl) (Denna dosapplikation är de rutindoser som används vid sådana operationer på vår klinik) Underhåll av anestesi: Desfluran: MAC-titrering med BIS i intervallet 40-60

Inom det multimodala analgesiprotokollet:

1 mg/kg/h lidokaininfusion Dexketoprofen 50 mg iv 40 mg/kg Magnesiuminfusion (15 min i 100 cc 0,9% NaCl) Paracetamol 1 gram iv infusion (i slutet av operationen) Anestesimedel kommer att avbrytas. 4 mg/kg sugammadex kommer att administreras för att vända neuromuskulär blockad.

Extubering kommer att utföras efter BIS >90% och TOF-förhållande >90%. Postoperativ intravenös PCA (patientkontrollerad analgesi) kommer att förberedas. PCA-innehåll: infusion: ingen -- bolus: 0,25 mcg/kg/min fentanyl -- låsningstid: 15 min Akut och kronisk smärta hos patienterna kommer att övervakas under den postoperativa perioden. (Den kommer att utvärderas med VAS (Visuell analog skala - BILAGA-1)).

Smärtövervakning kommer att utföras i den postoperativa vakenheten (20.min) och postoperativ 2:a - 6:e - 12:e - 24:e - 48:e - 72:e timmar.

Graden av smärta i vila, med hosta och rörelse (ska utvärderas med VAS), behovet av ytterligare analgetika, antalet PCA-bolusförsök och det antal som ges kommer att registreras. Postoperativt syrebehov kommer att registreras.

Postoperativ analgesi: IV Fentanyl PCA (bolus 0,25 mcg/kg, låstid 15 minuter) Om VAS >4 och PCA bolus är otillräcklig ges parol 1 g iv eller dexketoprofen 50 mg iv infusion.

För utvärdering av kronisk smärta kommer ett telefonsamtal att göras 3:e och 6:e månaden postoperativt och smärtförhör kommer att utföras.

• Närvaro/frånvaro av smärta, VAS-poäng om det finns, om det finns behov av kroniska analgetika, om det finns behov av ytterligare ingrepp, vad gjordes om ytterligare smärtstillande ingrepp utfördes * Lokalbedövningsläkemedelsdoser vid regionalbedövning : källa: Kirk , P.H.I.I.L.I.I.P.P., & Berde, C.B. (2020). Lokalbedövningsmedel. Millers anestesi. 9:e uppl. Philadelphia: Elsevier Inc, 878-9.

RANDOMİSATİON: Randomiseringen av de frivilliga som deltar i studien kommer att säkerställas genom att randomisera i vilken ordning patienterna historiskt togs in till operationen och den metod som ska tillämpas under skrivningen av protokollet.

Efter att studien startade bestämdes grupperna enligt följande genom att acceptera den ordning i vilken patienterna historiskt togs in till operationen.

GRUPP E: ESP-grupp: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

GRUPP P: Paravertebral grupp: 2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

STATISTISK ANALYS

• PROVDIAMETER Provstorleken för studien beräknades i programmet G*Power 3.1.9.2. I provartikeln var den genomsnittliga PCA-behovsdosen 36,64±26,9 i ESPB-gruppen och 18,82±13,67 i TPVB-gruppen. När dessa data togs i beaktande, beräknades effektstorleken till 0,83, α=0,05 och 95 % effekt och provstorleken som krävdes för varje grupp beräknades till 39 (totalt 78).
• STATISTISK ANALYS Data kommer att analyseras i IBM SPSS Statistics (version 23) paketprogram. Beskrivande statistik kommer att visas som medelvärde ± standardavvikelse för variabler med normalfördelning, median (min - max) för variabler med icke-normalfördelning, antal fall och (%) för nominella variabler.

Betydelsen av skillnaden mellan grupperna i termer av medelvärden kommer att undersökas med t-test och betydelsen av skillnaden i termer av medianvärden kommer att undersökas med mann whitney-test. Nominella variabler kommer att utvärderas med Pearson Chi-Square eller Fisher exakta test.

I kontinuerliga variabler kommer förändringen efter tid före och efter behandling att undersökas med parat t-test om fördelningen är normal och med Wilcoxon-test om fördelningen inte är normal. När det finns fler än två uppföljningstider kommer förändringen att undersökas genom upprepade mått variansanalys om fördelningen är normal och Friedman test om fördelningen inte är normal. Förändringen enligt tid, grupp och grupp*tid interaktion kommer att undersökas genom tvåvägsanalys av varians i upprepade mått om fördelningen är normal, och med F1_LD_F1 icke-parametrisk metod om fördelningen inte är normal.

Resultaten kommer att betraktas som statistiskt signifikanta för p<0,05.

I slutet av studien kommer alla berättigade frivilliga som genomförde studien att inkluderas i den statistiska analysen.