Vergleich der Wirkung des präoperativen und postoperativen Erector-Spina-Plan-Blocks und des paravertebralen Blocks auf postoperative Schmerzen in der videoassistierten Thoraxchirurgie (VATS)

Schmerzen nach einer Thoraxoperation sind häufig und in der Regel schwerwiegend und werden durch Faktoren wie chirurgische Einschnitte, Schädigungen des Lungengewebes und der Rippen sowie Reizungen der Pleura und der Interkostalnerven durch den Thoraxschlauch verursacht. Die Thorakotomie ist einer der schmerzhaftesten chirurgischen Eingriffe und die Häufigkeit chronischer Schmerzen wurde in den meisten Studien mit etwa 65 % angegeben. Videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Im Vergleich zur offenen Thorakotomie reduziert die VATS die postoperativen Schmerzen, die Morbidität und die Dauer des Krankenhausaufenthalts, was mit einem geringeren Ausmaß des Gewebetraumas einhergeht. Allerdings verursacht das VATS immer noch mittelschwere bis schwere akute postoperative Schmerzen und chronische Schmerzen, wobei die Inzidenz im Bereich von 25–35 % liegt.

Eine beschleunigte Rehabilitation ist in der Thoraxchirurgie wichtig. Die postoperativen Ergebnisse werden durch die Fähigkeit des Patienten beeinflusst, das Bett zu verlassen und an Übungen zur physikalischen Atemtherapie teilzunehmen. Eine unzureichende Analgesie steht auch in direktem Zusammenhang mit postoperativen Lungenfunktionen. Schmerzen können zu Atelektasen, Hypoxämie und Lungenentzündung führen, da der Husten nicht wirksam ist und der Auswurf von Sputum nicht ausreichend ist.

Die Schmerzbehandlung nach VATS ist wichtig, da sie postoperative Komplikationen reduzieren kann. Systemische analgetische Methoden unter Verwendung intravenöser (iv) Medikamente wie Lidocain, nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente, Steroide, alpha2-adrenerge Agonisten oder N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Antagonisten und thorakale epidurale Analgesie. Der multimodale Analgesieansatz, bei dem regionale Analgesie eingesetzt wird Methoden wie die paravertebrale Blockade, die Erector-Spina-Plan-Blockade (ESP-Blockade) und die Serratus-anterior-Plan-Blockade werden kombiniert. Dies ist ein Ansatz mit nachgewiesener Wirksamkeit in aktuellen Studien und Leitlinien. Regionale Analgesie hat das Potenzial, postoperative akute und chronische Schmerzen zu reduzieren und die frühe postoperative Genesung zu verbessern.

Obwohl die thorakale Epiduralanästhesie (TEA) als Goldstandard für die Behandlung postoperativer Schmerzen in der Thoraxchirurgie gilt, hat das Vorhandensein möglicher Nebenwirkungen wie Dura-Perforation, Nervenschädigung, epidurale Blutungen, das Risiko von Hypotonie und Harnverhalt gezeigt, dass dies bei VATS der Fall sein kann erfordern eine weniger invasive Analgesie. Der thorakale paravertebrale Block (TPVB) bietet eine einseitige Thoraxanalgesie, die mit der TEA vergleichbar ist. Darüber hinaus ist es nicht nur weniger invasiv als TEA, sondern kann auch die hämodynamische Stabilität aufrechterhalten und birgt ein geringeres Risiko für Komplikationen. Gemäß den Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Richtlinien und der PROSPECT-Gruppe (Prozedur- Specific Postoperative Pain Management) wird TPVB als primäre Methode der regionalen Analgesie für Thoraxchirurgie empfohlen.

Das paravertebrale Lokalanästhetikum kann sich auf mehreren Ebenen in den Epidural- und Interkostalraum ausbreiten und den Spinalnerv und die Sympathikusfasern blockieren, was zu einer segmentalen Blockade und einer ipsilateralen Sympathektomie führt. Zu den Hauptrisiken oder Komplikationen von PVB gehören Pneumothorax, Hypotonie aufgrund bilateraler PVBs, Durapunktion und mögliche Risiken im Zusammenhang mit epiduralen Injektionen, einschließlich epiduraler Abszesse und epiduraler Hämatome. In den letzten Jahren besteht ein zunehmendes Interesse an Blockaden der Faszienebene, bei denen große Mengen Lokalanästhetika in die Faszienebenen verteilt werden, durch die Nerven verlaufen oder mit anderen Bereichen kommunizieren, die die interessierenden Nerven enthalten. Der Erector-Spinae-Plane-Block ist der am umfassendsten untersuchte Fascial-Plane-Block, der sich am besten für die Thoraxchirurgie eignet. Es ist technisch einfacher durchzuführen und birgt theoretisch ein geringeres Risiko schwerwiegender unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit TEA und PVB, einschließlich epiduralem Hämatom oder Abszess oder Pneumothorax, und verursacht mit geringerer Wahrscheinlichkeit eine Sympathektomie oder Hypotonie. ESPB zielt auf die Gesichtsebene zwischen den M. erector spinae und dem hinteren Rand der Querfortsätze ab, blockiert die dorsalen Äste der Spinalnerven und breitet sich möglicherweise nach vorne in die angrenzenden paravertebralen und epiduralen Räume aus, wodurch der ventrale Rami und die sympathische Kette blockiert werden.

Bei VATS-Patienten führte ESPB im Vergleich zur Placebo-Kontrolle zu niedrigeren PACU-Schmerzwerten in den ersten sechs Stunden, einem geringeren Opioidkonsum und einer kürzeren PACU-Verweildauer. Zur Wirksamkeit von ESPB im Vergleich zu PVB liegen gemischte Daten vor. Obwohl zwei Äquivalenzstudien keinen klinisch signifikanten Unterschied in den postoperativen Schmerzwerten zwischen PVB und ESPB für VATS nachweisen konnten, haben zwei andere klinische Studien gezeigt, dass PVB bei VATS-Patienten eine bessere Analgesie bewirkt.

Präventive Analgesie ist eine Form der antinozizeptiven Behandlung. Seine Entstehung basiert auf den klinischen Beobachtungen von Crile und experimentellen Studien von Woolf. Sie zeigten, dass verschiedene antinozizeptive Techniken, die vor der Verletzung angewendet wurden, die Sensibilisierung des Zentralnervensystems wirksamer reduzierten als solche, die nach der Verletzung angewendet wurden. Die mutmaßlichen Mechanismen chronischer postoperativer Schmerzen können als Sensibilisierung peripherer sensorischer Neuronen, Neuroplastizität im Zentralnervensystem und neuropathische Signale in der neuroimmunen Achse erklärt werden. Das Ziel der präventiven Analgesie besteht darin, eine Sensibilisierung des Zentralnervensystems durch den Schnitt und den durch den Schnitt verursachten Entzündungsprozess zu verhindern, indem schmerzlindernde Maßnahmen bereits vor dem chirurgischen Schnitt eingesetzt werden.

In unserer Klinik wenden wir im Rahmen eines multimodalen Analgesieansatzes routinemäßig vor und/oder nach der Inzision sowohl eine paravertebrale Blockade als auch eine Erektor-Spina-Blockade an. Verschiedene Anästhesisten können unterschiedliche Präferenzen bei der Wahl des Feldblocks haben. In dieser Studie wollten wir die Auswirkungen der Paravertabralblockade und der Erector-Spina-Plan-Blockade vor und nach der VATS auf die postoperativen Schmerzwerte und die Prävention der Chronifizierung von Schmerzen untersuchen.

FORSCHUNGSDESIGN

• Primärer Endpunkt: Geringere Schmerzwerte durch Blockade des Erektor-Spina-Plans bei der akuten Schmerzkontrolle nach Thorakoskopie
• Sekundärer Endpunkt: Weniger chronische Schmerzen bei Blockade des Erektor-Spina-Plans

METHODE

VATS-Patienten (Video Assisted Thoracic Surgery), die der Studie in der präoperativen Bewertung zustimmen und die Einschlusskriterien erfüllen, werden in die Studie aufgenommen.

Die Patienten werden nach der angewandten Analgesiemethode in Gruppen eingeteilt. Demografische Daten von Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden erfasst. Routinemäßige ASS-Überwachung: EKG, Fingerspitzensättigung, nichtinvasiver Blutdruck, Überwachung der neuromuskulären Verbindung (TOF), Überwachung der Anästhesietiefe (BIS). Anästhesieeinleitung: 1 µg/kg Fentanyl, 1 mg/kg Lidocain, 2–2,5 mg/kg Propofol, 1 mg/kg Rocuronium Intubation: Wird durchgeführt, wenn BIS: 40-60, TOF-Rate 0 % beträgt. Die rechte/linke Seitenlage wird entsprechend der Operationsseite des Patienten angegeben.

Vor und nach dem chirurgischen Einschnitt wird der präventive und postoperative Block (ESPB / Paravertebraler Block) von der Seite, an der der Patient operiert wird, auf T5-Ebene aufgezeichnet, begleitet von routinemäßigem USG.

Zu verabreichender Arzneimittelinhalt*: Gesamtvolumen von 25 cm³ (13,5 ml 0,5 % Bupivacain + 5 ml 2 % Lidocain + 1,5 ml Morphin (Morphin rekonstituiert mit 0,9 % NaCl auf 1 mg/ml) + 5 ml 0,9 % NaCl) (Diese Dosisanwendung ist die Routinedosis, die bei solchen Operationen in unserer Klinik angewendet wird) Aufrechterhaltung der Anästhesie: Desfluran: MAC-Titration mit BIS im Bereich 40-60

Im Rahmen des multimodalen Analgesieprotokolls:

1 mg/kg/h Lidocain-Infusion Dexketoprofen 50 mg iv 40 mg/kg Magnesium-Infusion (15 Min. in 100 ml 0,9 % NaCl) Paracetamol 1 Gramm iv-Infusion (am Ende der Operation) Anästhetika werden abgesetzt. 4 mg/kg Sugammadex werden verabreicht, um die neuromuskuläre Blockade aufzuheben.

Die Extubation wird nach BIS >90 % und TOF-Verhältnis >90 % durchgeführt. Es wird eine postoperative intravenöse PCA (patientengesteuerte Analgesie) vorbereitet. PCA-Gehalt: Infusion: keine – Bolus: 0,25 µg/kg/min Fentanyl – Sperrzeit: 15 min Akute und chronische Schmerzen der Patienten werden in der postoperativen Phase überwacht. (Es wird mit VAS (visuelle Analogskala – ANHANG-1) ausgewertet).

Die Schmerzüberwachung wird in der postoperativen Wacheinheit (20 Minuten) und in der 2. – 6. – 12. – 24. – 48. – 72. Stunde postoperativ durchgeführt.

Das Ausmaß der Schmerzen in Ruhe, bei Husten und Bewegung (mit VAS zu bewerten), der Bedarf an zusätzlichen Analgetika, die Anzahl der PCA-Bolusversuche und die angegebene Anzahl werden aufgezeichnet. Der postoperative Sauerstoffbedarf wird aufgezeichnet.

Postoperative Analgesie: IV Fentanyl PCA (Bolus 0,25 µg/kg, Sperrzeit 15 Minuten). Wenn VAS >4 und PCA-Bolus nicht ausreichen, wird Parol 1 g iv oder Dexketoprofen 50 mg iv als Infusion verabreicht.

Zur Beurteilung chronischer Schmerzen wird im 3. und 6. Monat nach der Operation ein Telefonanruf getätigt und eine Schmerzbefragung durchgeführt.

• Vorhandensein/Nichtvorhandensein von Schmerzen, VAS-Score, falls vorhanden, ob ein Bedarf an chronischen Analgetika besteht, ob ein Bedarf an zusätzlichen Eingriffen besteht, was getan wurde, wenn zusätzliche analgetische Eingriffe durchgeführt wurden * Lokalanästhetika-Dosen bei Regionalanästhesie: Quelle: Kirk , P. H. I. I. L. I. I. P. P., & Berde, C. B. (2020). Lokalanästhetika. Millers Anästhesie. 9. Aufl. Philadelphia: Elsevier Inc, 878-9.

RANDOMISIERUNG: Die Randomisierung der an der Studie teilnehmenden Freiwilligen wird durch die Randomisierung der Reihenfolge, in der die Patienten in der Vergangenheit zur Operation aufgenommen wurden, und der beim Verfassen des Protokolls anzuwendenden Methode sichergestellt.

Nach Beginn der Studie wurden die Gruppen wie folgt bestimmt, indem die Reihenfolge akzeptiert wurde, in der die Patienten in der Vergangenheit zur Operation aufgenommen wurden.

GRUPPE E: ESP-Gruppe: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

GRUPPE P: Paravertebrale Gruppe: 2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

STATISTISCHE ANALYSE

• PROBENDURCHMESSER Die Stichprobengröße der Studie wurde im Programm G*Power 3.1.9.2 berechnet. Im Beispielartikel betrug die mittlere PCA-Bedarfsdosis 36,64 ± 26,9 in der ESPB-Gruppe und 18,82 ± 13,67 in der TPVB-Gruppe. Unter Berücksichtigung dieser Daten wurde die Effektgröße mit 0,83, α = 0,05 und 95 % Trennschärfe berechnet und die für jede Gruppe erforderliche Stichprobengröße wurde mit 39 (insgesamt 78) berechnet.
• STATISTISCHE ANALYSE Die Daten werden im Paketprogramm IBM SPSS Statistics (Version 23) analysiert. Deskriptive Statistiken werden als Mittelwert ± Standardabweichung für Variablen mit Normalverteilung, Median (Min.-Max.) für Variablen mit Nicht-Normalverteilung, Anzahl der Fälle und (%) für nominale Variablen angezeigt.

Die Signifikanz des Unterschieds zwischen den Gruppen hinsichtlich der Mittelwerte wird mit dem T-Test untersucht und die Signifikanz des Unterschieds hinsichtlich der Medianwerte wird mit dem Mann-Whitney-Test untersucht. Nominale Variablen werden durch den Chi-Quadrat-Test von Pearson oder den exakten Fisher-Test ausgewertet.

Bei kontinuierlichen Variablen wird die Änderung je nach Zeit vor und nach der Behandlung durch einen gepaarten t-Test untersucht, wenn die Verteilung normal ist, und durch einen Wilcoxon-Test, wenn die Verteilung nicht normal ist. Wenn es mehr als zwei Nachbeobachtungszeiten gibt, wird die Änderung durch eine Varianzanalyse mit wiederholten Messungen untersucht, wenn die Verteilung normal ist, und durch einen Friedman-Test, wenn die Verteilung nicht normal ist. Die Änderung entsprechend Zeit, Gruppe und Gruppe*Zeit-Interaktion wird durch eine Zwei-Wege-Varianzanalyse in wiederholten Messungen untersucht, wenn die Verteilung normal ist, und durch die nichtparametrische Methode F1_LD_F1, wenn die Verteilung nicht normal ist.

Die Ergebnisse werden für p<0,05 als statistisch signifikant angesehen.

Am Ende der Studie werden alle teilnahmeberechtigten Freiwilligen, die die Studie abgeschlossen haben, in die statistische Analyse einbezogen.