Comparação do efeito do bloqueio do plano eretor da espinha pré-operatório e pós-operatório e do bloqueio paravertebral na dor pós-operatória em cirurgia torácica videoassistida (VATS)

A dor após a cirurgia torácica é comum e geralmente intensa devido a fatores como incisões cirúrgicas, danos ao tecido pulmonar e às costelas e irritação da pleura e dos nervos intercostais pelo dreno torácico. A toracotomia é uma das operações cirúrgicas mais dolorosas e a incidência de dor crônica tem sido relatada em aproximadamente 65% na maioria dos estudos. A cirurgia torácica videoassistida (VATS) tornou-se mais comum nos últimos anos. Em comparação com a toracotomia aberta, a VATS reduz a dor pós-operatória, a morbidade e o tempo de internação hospitalar, o que está associado a uma menor extensão de trauma tecidual. No entanto, VATS ainda causa dor pós-operatória aguda moderada a grave e dor crônica com uma incidência relatada na faixa de 25-35%.

A reabilitação acelerada é importante na cirurgia torácica. Os resultados pós-operatórios são afetados pela capacidade do paciente de sair da cama e participar de exercícios de fisioterapia respiratória. A analgesia inadequada também está diretamente relacionada com as funções pulmonares pós-operatórias. A dor pode causar atelectasia, hipoxemia e pneumonia como resultado de tosse ineficaz e, portanto, expulsão inadequada de expectoração.

O manejo da dor após VATS é importante porque pode reduzir complicações pós-operatórias. Métodos analgésicos sistêmicos usando medicamentos intravenosos (iv), como lidocaína, antiinflamatórios não esteróides, esteróides, agonistas alfa2-adrenérgicos ou antagonistas de N-metil-D-aspartato (NMDA) e analgesia peridural torácica. métodos como bloqueio paravertebral, bloqueio do plano eretor da espinha (ESP) e bloqueio do plano serrátil anterior são combinados é uma abordagem com eficácia comprovada em estudos e diretrizes recentes. A analgesia regional tem o potencial de reduzir a dor aguda e crônica pós-operatória e de aumentar a recuperação pós-operatória precoce.

Embora a anestesia peridural torácica (TEA) seja considerada padrão-ouro para o tratamento da dor pós-operatória em cirurgia torácica, a presença de possíveis efeitos colaterais como perfuração da dura-máter, lesão nervosa, sangramento epidural, risco de hipotensão e retenção urinária mostrou que a VATS pode necessitam de analgesia menos invasiva. O bloqueio paravertebral torácico (TPVB) fornece analgesia torácica unilateral comparável ao TEA. Além disso, não só é menos invasivo que o TEA, mas também pode manter a estabilidade hemodinâmica e apresenta menor risco de complicações. De acordo com as diretrizes de Recuperação Melhorada Após Cirurgia (ERAS) e o grupo de Tratamento da Dor Pós-Operatória Específico do Procedimento (PROSPECT), o TPVB é recomendado como o principal método de analgesia regional para cirurgia torácica.

O anestésico local paravertebral pode se espalhar em vários níveis nos espaços epidurais e intercostais, bloqueando o nervo espinhal e o sistema simpático, resultando em bloqueio segmentar e simpatectomia ipsilateral. Os principais riscos ou complicações do PVB incluem pneumotórax, hipotensão devido a PVB bilaterais, punção dural e possíveis riscos associados a injeções epidurais, incluindo abscesso epidural, hematoma epidural. Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente nos bloqueios do plano fascial, que envolvem a dispersão de grandes quantidades de anestésicos locais nos planos fasciais através dos quais os nervos passam ou se comunicam com outras áreas que contêm os nervos de interesse. O bloqueio do plano eretor da espinha é o bloqueio do plano fascial mais amplamente investigado e mais adequado para cirurgia torácica. É tecnicamente mais fácil de realizar e, teoricamente, apresenta menores riscos de eventos adversos graves associados ao TEA e ao PVB, incluindo hematoma ou abscesso epidural ou pneumotórax, e tem menor probabilidade de causar simpatectomia ou hipotensão. O ESPB tem como alvo o plano facial entre os músculos eretores da espinha e a borda posterior dos processos transversos, bloqueando os ramos dorsais dos nervos espinhais e potencialmente se espalhando anteriormente para os espaços paravertebrais e epidurais adjacentes, bloqueando os ramos ventrais e a cadeia simpática.

Em pacientes VATS, o ESPB resultou em menores escores de dor na SRPA nas primeiras seis horas, menor consumo de opioides e menor tempo de permanência na SRPA em comparação com o controle placebo. Existem dados mistos sobre a eficácia do ESPB em comparação com o PVB. Embora dois estudos de equivalência não tenham conseguido demonstrar qualquer diferença clinicamente significativa nos escores de dor pós-operatória entre PVB e ESPB para VATS, dois outros ensaios clínicos demonstraram que o PVB proporciona melhor analgesia em pacientes VATS.

A analgesia preemptiva é um tipo de tratamento antinociceptivo. Seu surgimento baseia-se nas observações clínicas de Crile e nos estudos experimentais de Woolf. Eles demonstraram que várias técnicas antinociceptivas aplicadas antes da lesão foram mais eficazes na redução da sensibilização do sistema nervoso central do que aquelas aplicadas após a lesão. Os supostos mecanismos da dor crônica pós-operatória podem ser explicados como sensibilização dos neurônios sensoriais periféricos, neuroplasticidade no sistema nervoso central e sinalização neuropática no eixo neuroimune. O objetivo da analgesia preemptiva é prevenir a sensibilização do sistema nervoso central causada pela incisão e o processo inflamatório causado pela incisão, com intervenções para alívio da dor começando antes da incisão cirúrgica.

Em nossa clínica, aplicamos rotineiramente bloqueio paravertebral e bloqueio eretor da espinha antes e/ou depois da incisão como parte de uma abordagem de analgesia multimodal. Diferentes anestesistas podem ter preferências diferentes na escolha do bloco de campo. Neste estudo, planejamos investigar os efeitos do bloqueio paravertabral e do bloqueio do plano eretor da espinha antes e depois da VATS nos escores de dor pós-operatória e na prevenção da cronicidade da dor.

DESENHO DE PESQUISA

• Endpoint primário: pontuações mais baixas de dor com bloqueio do plano eretor da espinha no controle agudo da dor pós-toracoscopia
• Endpoint secundário: Menos dor crônica com bloqueio do plano eretor da espinha

MÉTODO

Pacientes VATS (Cirurgia Torácica Videoassistida) que derem consentimento para o estudo na avaliação pré-operatória e atenderem aos critérios de inclusão serão incluídos no estudo.

Os pacientes serão agrupados de acordo com o método de analgesia aplicado. Serão registrados dados demográficos dos pacientes que atenderem aos critérios de inclusão. Monitoramento de rotina ASA: ECG, saturação da ponta do dedo, pressão arterial não invasiva, monitoramento da junção neuromuscular (TOF), monitoramento da profundidade da anestesia (BIS) Indução da anestesia: 1 mcg/kg de fentanil, 1 mg/kg de lidocaína, 2-2,5 mg/kg de propofol, 1 mg/kg de rocurônio Intubação: Será realizada quando BIS: 40-60, taxa TOF for 0%. A posição lateral direita/esquerda será dada de acordo com o lado da operação do paciente.

Antes e após a incisão cirúrgica, será registrado o bloqueio preemptivo e pós-operatório (ESPB / Bloqueio paravertebral) do lado onde o paciente será operado, no nível T5, acompanhado de USG de rotina.

Conteúdo do medicamento a ser administrado*: volume total de 25 cc (13,5 ml de bupivacaína a 0,5% + 5 ml de lidocaína a 2% + 1,5 ml de morfina (morfina reconstituída com NaCl a 0,9% a 1mg/ml) + 5 ml de NaCl a 0,9%) (Esta dose de aplicação são as doses de rotina aplicadas em tais cirurgias em nossa clínica) Manutenção da anestesia: Desflurano: titulação MAC com BIS na faixa de 40-60

Dentro do protocolo de analgesia multimodal:

Infusão de lidocaína de 1 mg/kg/h Dexcetoprofeno 50 mg iv 40 mg/kg Infusão de magnésio (15 min em 100 cc de NaCl 0,9%) Paracetamol 1 grama de infusão iv (no final da cirurgia) Os medicamentos anestésicos serão descontinuados. Serão administrados 4mg/kg de sugamadex para reverter o bloqueio neuromuscular.

A extubação será realizada após BIS >90% e relação TOF >90%. Será preparado PCA intravenoso pós-operatório (analgesia controlada pelo paciente). Conteúdo de PCA: infusão: nenhuma - bolus: 0,25 mcg/kg/min fentanil - tempo de bloqueio: 15 min Dor aguda e crônica dos pacientes serão monitoradas no pós-operatório. (Será avaliado com VAS (Escala Visual Analógica - ANEXO-1)).

O monitoramento da dor será realizado na unidade de vigília pós-operatória (20 min) e pós-operatório 2ª - 6ª - 12ª - 24ª - 48ª - 72ª horas.

O grau de dor em repouso, com tosse e movimento (a ser avaliado com VAS), a necessidade de analgésicos adicionais, o número de tentativas de bolus de PCA e o número fornecido serão registrados. A necessidade pós-operatória de oxigênio será registrada.

Analgesia pós-operatória: Fentanil PCA IV (Bolus 0,25 mcg/kg, tempo de bloqueio 15 minutos) Se VAS >4 e o bolus PCA for insuficiente, é administrado parol 1 g IV ou infusão intravenosa de 50 mg de dexcetoprofeno.

Para avaliação da dor crônica, será feita ligação telefônica no 3º mês e 6º mês de pós-operatório e será realizado questionamento da dor.

• Presença/ausência de dor, pontuação VAS se presente, se há necessidade de analgésicos crônicos, se há necessidade de intervenção adicional, o que foi feito se intervenção analgésica adicional foi realizada * Doses de anestésicos locais em anestesia regional: fonte: Kirk , PHIILILIPP, & Berde, CB (2020). Anestésicos locais. Anestesia de Miller. 9ª edição. Filadélfia: Elsevier Inc, 878-9.

RANDOMİSATİON: A randomização dos voluntários participantes do estudo será garantida pela randomização da ordem em que os pacientes foram historicamente admitidos na operação e do método a ser aplicado durante a redação do protocolo.

Após o início do estudo, os grupos foram determinados da seguinte forma, aceitando a ordem em que os pacientes foram historicamente admitidos para a operação.

GRUPO E: Grupo ESP: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

GRUPO P: Grupo Paravertebral: 2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

ANÁLISE ESTATÍSTICA

• DIÂMETRO DA AMOSTRA O tamanho da amostra do estudo foi calculado no programa G*Power 3.1.9.2. No artigo da amostra, a dose média de demanda de PCA foi de 36,64±26,9 no grupo ESPB e 18,82±13,67 no grupo TPVB. Quando esses dados foram levados em consideração, o tamanho do efeito foi calculado como 0,83, α=0,05 e poder de 95% e o tamanho da amostra necessário para cada grupo foi calculado como 39 (total 78).
• ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados serão analisados ​​no pacote do programa IBM SPSS Statistics (versão 23). A estatística descritiva será apresentada como média ± desvio padrão para variáveis ​​com distribuição normal, mediana (mín - máx) para variáveis ​​com distribuição não normal, número de casos e (%) para variáveis ​​nominais.

A significância da diferença entre os grupos em termos de médias será investigada pelo teste t e a significância da diferença em termos de valores medianos será investigada pelo teste de Mann Whitney. As variáveis ​​​​nominais serão avaliadas pelo teste Qui-Quadrado de Pearson ou exato de Fisher.

Nas variáveis ​​contínuas, a mudança de acordo com o tempo antes e depois do tratamento será investigada pelo teste t pareado se a distribuição for normal e pelo teste de Wilcoxon se a distribuição não for normal. Quando houver mais de dois tempos de acompanhamento, a mudança será investigada por análise de variância de medidas repetidas se a distribuição for normal e teste de Friedman se a distribuição não for normal. A mudança de acordo com o tempo, grupo e interação grupo*tempo será investigada por análise de variância bidirecional em medidas repetidas se a distribuição for normal, e pelo método não paramétrico F1_LD_F1 se a distribuição não for normal.

Os resultados serão considerados estatisticamente significativos para p<0,05.

Ao final do estudo, todos os voluntários elegíveis que completaram o estudo serão incluídos na análise estatística.