A preoperatív és posztoperatív erector spina plan blokk és a paravertebralis blokk hatásának összehasonlítása a posztoperatív fájdalomra a video-asszisztált mellkasi sebészetben (VATS)

A mellkasi műtétek utáni fájdalom gyakori és általában súlyos, olyan tényezők miatt, mint a műtéti bemetszések, a tüdőszövet és a bordák károsodása, valamint a mellhártya és a bordaközi idegek irritációja a mellkasi cső által. A torakotómia az egyik legfájdalmasabb sebészeti műtét, és a legtöbb tanulmányban a krónikus fájdalom előfordulási gyakorisága körülbelül 65%. A video-asszisztált mellkasi műtétek (VATS) az elmúlt években egyre gyakoribbá váltak. A nyitott thoracotomiához képest a VATS csökkenti a posztoperatív fájdalmat, a morbiditást és a kórházi tartózkodás hosszát, ami kisebb mértékű szöveti traumával jár. A VATS azonban továbbra is mérsékelt vagy súlyos akut posztoperatív fájdalmat és krónikus fájdalmat okoz, előfordulási gyakorisága 25-35% között van.

A mellkassebészetben fontos a gyorsított rehabilitáció. A posztoperatív eredményeket befolyásolja, hogy a páciens képes-e felkelni az ágyból és részt venni a fizikai légzésterápiás gyakorlatokon. A nem megfelelő fájdalomcsillapítás közvetlenül összefügg a posztoperatív tüdőfunkciókkal is. A fájdalom atelektáziához, hipoxémiához és tüdőgyulladáshoz vezethet a hatástalan köhögés és így a köpet elégtelen kiürülése következtében.

A VATS utáni fájdalomkezelés azért fontos, mert csökkentheti a posztoperatív szövődményeket. Szisztémás fájdalomcsillapító módszerek intravénás (iv) gyógyszerek, például lidokain, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, szteroidok, alfa2-adrenerg agonisták vagy N-metil-D-aszpartát (NMDA) antagonisták és mellkasi epidurális fájdalomcsillapítás alkalmazásával. A multimodális fájdalomcsillapító megközelítés, amelyben regionális fájdalomcsillapítás Az olyan módszerek, mint a paravertebralis blokk, az erector spina plan (ESP) blokk és a serratus anterior plan blokk kombinálása olyan megközelítés, amely a közelmúltban végzett tanulmányokban és irányelvekben bizonyítottan hatékony. A regionális fájdalomcsillapítás csökkentheti a posztoperatív akut és krónikus fájdalmat, és fokozhatja a korai posztoperatív gyógyulást.

Bár a mellkasi epidurális érzéstelenítést (TEA) tekintik az arany standardnak a posztoperatív fájdalom kezelésében a mellkasi sebészetben, a lehetséges mellékhatások, például a dura perforáció, az idegkárosodás, az epidurális vérzés, a hipotenzió és a vizeletretenció kockázata azt mutatta, hogy a VATS kevésbé invazív fájdalomcsillapítást igényelnek. A mellkasi paravertebrális blokk (TPVB) a TEA-val összehasonlítható egyoldalú mellkasi fájdalomcsillapítást biztosít. Ezenkívül nem csak kevésbé invazív, mint a TEA, hanem meg tudja őrizni a hemodinamikai stabilitást, és kisebb a szövődmények kockázata. Az Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) irányelvei és a Procedure-specific postoperative pain Management (PROSPECT) csoportja szerint a TPVB a regionális fájdalomcsillapítás elsődleges módszere a mellkasi műtéteknél.

A paravertebrális helyi érzéstelenítő több szinten átterjedhet az epidurális és bordaközi térbe, blokkolva a gerincvelői ideget és a szimpatikust, ami szegmentális blokkot és azonos oldali szimpatektómiát eredményezhet. A PVB fő kockázatai vagy szövődményei közé tartozik a pneumothorax, a kétoldali PVB-k okozta hipotenzió, a durális punkció és az epidurális injekciókkal kapcsolatos lehetséges kockázatok, beleértve az epidurális tályogot és az epidurális haematomát. Az elmúlt években egyre nagyobb az érdeklődés a fasciális sík blokkok iránt, amelyek során nagy mennyiségű helyi érzéstelenítőt juttatnak el azokra a fasciális síkokra, amelyeken az idegek áthaladnak, vagy kommunikálnak más, az érdeklődésre számot tartó idegeket tartalmazó területekkel. Az erector spinae síkblokk a legszélesebb körben vizsgált fasciális sík blokk, amely a leginkább alkalmas mellkasi műtétre. Technikailag könnyebben kivitelezhető, és elméletileg kisebb a kockázata a TEA-val és PVB-vel kapcsolatos súlyos nemkívánatos eseményeknek, beleértve az epidurális hematómát, tályogot vagy pneumothoraxot, és kevésbé valószínű, hogy sympathectomiát vagy hipotenziót okoz. Az ESPB az erector spinae izmok és a transzverzális folyamatok hátsó határa közötti arcsíkot célozza meg, blokkolja a gerincvelői idegek háti ágait, és potenciálisan előre terjed a szomszédos paravertebralis és epidurális terekbe, blokkolva a ventrális rami és a szimpatikus láncot.

A VATS-betegeknél az ESPB alacsonyabb PACU-fájdalompontszámot eredményezett az első hat órában, alacsonyabb opioidfogyasztást és rövidebb PACU-tartózkodási időt a placebo-kontrollhoz képest. Vegyes adatok állnak rendelkezésre az ESPB és a PVB hatékonyságáról. Bár két ekvivalencia-vizsgálat nem mutatott klinikailag szignifikáns különbséget a posztoperatív fájdalom pontszámában a PVB és az ESPB között a VATS-re, két másik klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a PVB jobb fájdalomcsillapítást biztosít VATS-betegeknél.

A megelőző fájdalomcsillapítás egyfajta antinociceptív kezelés. Kialakulása Crile klinikai megfigyelésein és Woolf kísérleti tanulmányain alapul. Kimutatták, hogy a sérülés előtt alkalmazott különféle antinociceptív technikák hatékonyabban csökkentik a központi idegrendszer érzékenységét, mint a sérülés után alkalmazottak. A krónikus posztoperatív fájdalom feltételezett mechanizmusai a perifériás szenzoros neuronok szenzibilizációjával, a központi idegrendszer neuroplaszticitásával és a neuro-immun tengely neuropátiás jelátvitelével magyarázhatók. A preemptív fájdalomcsillapítás célja a bemetszés okozta központi idegrendszeri szenzibilizáció és a metszés okozta gyulladásos folyamatok megelőzése a műtéti metszés előtt kezdődő fájdalomcsillapító beavatkozásokkal.

Rendelőnkben rutinszerűen alkalmazzuk a paravertebralis blokkot és az erector spina blokkot is a metszés előtt és/vagy után, multimodális fájdalomcsillapító megközelítés részeként. A különböző aneszteziológusok eltérő preferenciákkal rendelkezhetnek a mezőblokk kiválasztásában. Ebben a tanulmányban azt terveztük, hogy megvizsgáljuk a paravertabral blokk és az erector spina plan blokk VATS előtti és utáni hatását a posztoperatív fájdalom pontszámokra és a fájdalom krónikussá válásának megelőzésére.

KUTATÁSI TERV

• Elsődleges végpont: Alacsonyabb fájdalompontszámok erector spina plan blokkolással a torakoszkópia utáni akut fájdalomcsillapításban
• Másodlagos végpont: Kevesebb krónikus fájdalom az erector spina plan blokkjával

MÓDSZER

A vizsgálatba bekerülnek a VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) betegek, akik a preoperatív értékelés során beleegyeznek a vizsgálatba, és megfelelnek a felvételi kritériumoknak.

A betegeket az alkalmazott fájdalomcsillapító módszer szerint csoportosítják. A felvételi kritériumoknak megfelelő betegek demográfiai adatait rögzítjük. Rutinszerű ASA monitorozás: EKG, ujjbegy szaturáció, noninvazív vérnyomás, neuromuszkuláris junction monitorozás (TOF), mélység anesztézia monitorozás (BIS) Anesztézia indukció: 1 mcg/kg fentanil, 1 mg/kg lidokain, 2-2,5 mg/kg propofol, 1 mg/kg rokurónium Intubálás: Akkor kerül végrehajtásra, ha BIS: 40-60, TOF arány 0%. A jobb/bal oldalirányú pozíciót a páciens műtéti oldalának megfelelően adjuk meg.

A műtéti metszés előtt és után a preemptív és posztoperatív blokk (ESPB / Paravertebralis blokk) rögzítésre kerül a műtéti oldalról, T5 szinten, rutin USG kíséretében.

Beadandó gyógyszertartalom*: összesen 25 cm3 térfogat (13,5 ml 0,5% bupivakain + 5 ml 2% lidokain + 1,5 ml morfin (0,9% NaCl-lel feloldott morfin 1 mg/ml-ig) + 5 ml 0,9% NaCl) (Ez az adagolás az ilyen műtéteknél alkalmazott rutin dózisok klinikánkon) Érzéstelenítés fenntartása: Desfluran: MAC titrálás BIS-sel 40-60

A multimodális fájdalomcsillapítási protokollon belül:

1 mg/kg/h lidokain infúzió Dexketoprofen 50 mg iv 40 mg/kg Magnézium infúzió (15 perc 100 cc 0,9%-os NaCl-ben) Paracetamol 1 gramm iv infúzió (műtét végén) Az érzéstelenítő gyógyszerek szedését megszüntetjük. A neuromuszkuláris blokád visszafordítására 4 mg/ttkg sugammadexet kell beadni.

Az extubálást a BIS >90% és a TOF arány >90% után hajtják végre. Posztoperatív intravénás PCA (beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás) készül. PCA tartalom: infúzió: nincs -- bolus: 0,25 mcg/kg/perc fentanil -- záridő: 15 perc A betegek akut és krónikus fájdalmait a posztoperatív időszakban monitorozzuk. (VAS (Vizuális analóg skála – 1. melléklet) segítségével értékeljük.

A fájdalom monitorozása a posztoperatív ébrenléti egységben (20.perc) és a posztoperatív 2. - 6. - 12. - 24. - 48. - 72. órában történik.

Rögzítésre kerül a fájdalom mértéke nyugalomban, köhögés és mozgás közben (VAS-val értékelendő), további fájdalomcsillapítók szükségessége, a PCA bolus vizsgálatok száma és a megadott szám. A posztoperatív oxigénszükségletet rögzítjük.

Posztoperatív fájdalomcsillapítás: IV Fentanyl PCA (Bolus 0,25 mcg/kg, lezárt idő 15 perc) Ha a VAS >4 és a PCA bolus nem elegendő, parol 1 g iv vagy dexketoprofen 50 mg iv infúziót adunk.

Krónikus fájdalom kivizsgálása céljából a műtét utáni 3. és 6. hónapban telefonálnak és fájdalomkikérdezést végeznek.

• Fájdalom megléte/hiánya, VAS pontszám ha van, szükség van-e krónikus fájdalomcsillapítóra, szükség van-e további beavatkozásra, mi történt, ha további fájdalomcsillapító beavatkozás történt * Helyi érzéstelenítő gyógyszeradagok regionális érzéstelenítésben : forrás: Kirk , P. H. I. I. L. I. I. P. P. és Berde, C. B. (2020). Helyi érzéstelenítők. Miller érzéstelenítése. 9. kiadás Philadelphia: Elsevier Inc, 878-9.

VÉLETLENSZERŰ BESZÁMOLÁS: A vizsgálatban részt vevő önkéntesek randomizálását a betegek műtéti bekerülési sorrendjének és a protokoll megírása során alkalmazandó módszernek a véletlenszerű besorolásával biztosítjuk.

A vizsgálat megkezdése után a csoportokat az alábbiak szerint határoztuk meg, elfogadva azt a sorrendet, amelyben a betegek történetileg bekerültek a műtétbe.

E CSOPORT: ESP csoport: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

P CSOPORT: Paravertebralis csoport: 2, 5, 7, 9, 11, 12, 13, 16, 19, 20, 21, 25, 26, 30, 31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

STATISZTIKAI ANALÍZIS

• MINTA ÁTMÉRŐ A vizsgálat mintanagyságát a G*Power 3.1.9.2 programban számítottuk ki. A mintacikkben az átlagos PCA-igény dózisa 36,64±26,9 volt az ESPB csoportban és 18,82±13,67 a TPVB csoportban. Ha ezeket az adatokat figyelembe vettük, a hatás mérete 0,83, α=0,05 és 95% teljesítmény, az egyes csoportokhoz szükséges mintanagyság pedig 39 (összesen 78).
• STATISZTIKAI ELEMZÉS Az adatok elemzése az IBM SPSS Statistics (23-as verzió) csomagprogramban történik. A leíró statisztika a normál eloszlású változók átlag ± szórása, a nem normális eloszlású változók mediánja (min - max), az esetek száma és a nominális változók esetén (%).

A csoportok közötti átlagok közötti különbség jelentőségét t-próbával, a mediánértékek különbségének jelentőségét pedig mann-Whitney-próbával vizsgáljuk. A névleges változókat Pearson Chi-Square vagy Fisher egzakt teszttel kell kiértékelni.

Folyamatos változók esetén a kezelés előtti és utáni idő szerinti változást páros t teszttel vizsgáljuk, ha az eloszlás normális, és Wilcoxon teszttel, ha az eloszlás nem normális. Ha kettőnél több követési idő van, a változást ismételt mérési varianciaanalízissel vizsgálják, ha az eloszlás normális, és Friedman teszttel, ha az eloszlás nem normális. Az idő, a csoport és a csoport*idő kölcsönhatás szerinti változást kétirányú varianciaanalízissel vizsgáljuk ismételt mértékekben, ha az eloszlás normális, és F1_LD_F1 nem paraméteres módszerrel, ha az eloszlás nem normális.

Az eredményeket statisztikailag szignifikánsnak tekintjük, ha p<0,05.

A vizsgálat végén az összes alkalmas önkéntest, aki befejezte a vizsgálatot, be kell vonni a statisztikai elemzésbe.