Sammenligning av effekten av preoperativ og postoperativ Erector Spina Plan Block og Paravertebral Block på postoperativ smerte ved videoassistert thoraxkirurgi (VATS)

Smerter etter thoraxkirurgi er vanlig og vanligvis alvorlig på grunn av faktorer som kirurgiske snitt, skade på lungevevet og ribbeina, og irritasjon av pleura og interkostale nerver av brystrøret. Thorakotomi er en av de mest smertefulle kirurgiske operasjonene, og forekomsten av kroniske smerter er rapportert å være omtrent 65 % i de fleste studier. Videoassistert thoraxkirurgi (VATS) har blitt mer vanlig de siste årene. Sammenlignet med åpen torakotomi reduserer VATS postoperative smerter, sykelighet og lengde på sykehusopphold, som er assosiert med mindre grad av vevstraumer. Imidlertid forårsaker VATS fortsatt moderate til alvorlige akutte postoperative smerter og kroniske smerter med en forekomst rapportert i området 25-35 %.

Akselerert rehabilitering er viktig ved thoraxkirurgi. Postoperative utfall påvirkes av pasientens evne til å komme seg ut av sengen og delta i fysiske respirasjonsterapiøvelser. Utilstrekkelig analgesi er også direkte relatert til postoperative lungefunksjoner. Smerter kan føre til atelektase, hypoksemi og lungebetennelse som følge av ineffektiv hoste og dermed utilstrekkelig sputumutdrivelse.

Smertebehandling etter VATS er viktig fordi det kan redusere postoperative komplikasjoner. Systemiske analgetiske metoder ved bruk av intravenøse (iv) legemidler som lidokain, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, steroider, alfa2-adrenerge agonister eller N-metyl-D-aspartat (NMDA) antagonister og thorax epidural analgesi, multimodal analgesi tilnærming der regional analgesi metoder som paravertebral blokk, erector spina plan (ESP) blokk og serratus anterior plan blokk er kombinert er en tilnærming med bevist effekt i nyere studier og retningslinjer. Regional analgesi har potensial til å redusere postoperative akutte smerter og kroniske smerter og øke tidlig postoperativ restitusjon.

Selv om thorax epidural anestesi (TEA) anses som gullstandarden for behandling av postoperativ smerte ved thoraxkirurgi, har tilstedeværelsen av mulige bivirkninger som dura perforering, nerveskade, epidural blødning, risiko for hypotensjon og urinretensjon vist at VATS kan krever mindre invasiv analgesi. Thoracic paravertebral block (TPVB) gir unilateral thorax analgesi som kan sammenlignes med TEA. I tillegg er det ikke bare mindre invasivt enn TEA, men kan også opprettholde hemodynamisk stabilitet og har en lavere risiko for komplikasjoner. I henhold til retningslinjene for Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) og den prosedyrespesifikke postoperative smertebehandlingsgruppen (PROSPECT), anbefales TPVB som den primære metoden for regional analgesi for thoraxkirurgi.

Paravertebral lokalbedøvelse kan spre seg til flere nivåer inn i epidural- og interkostalrom, og blokkere spinalnerven og sympatikken, noe som resulterer i segmentell blokkering og ipsilateral sympatektomi. Store risikoer eller komplikasjoner ved PVB inkluderer pneumothorax, hypotensjon på grunn av bilaterale PVB, dural punktering og mulig risiko forbundet med epidurale injeksjoner, inkludert epidural abscess, epidural hematom. De siste årene har det vært økende interesse for fascieplanblokker, som innebærer å spre store mengder lokalbedøvelse inn i fascieplanene som nerver passerer gjennom eller kommuniserer med andre områder som inneholder nervene av interesse. Erector spinae-planblokken er den mest undersøkte fascieplanblokken som er best egnet for thoraxkirurgi. Det er teknisk enklere å utføre og har teoretisk lavere risiko for alvorlige uønskede hendelser assosiert med TEA og PVB, inkludert epiduralt hematom eller abscess eller pneumothorax, og er mindre sannsynlig å forårsake sympatektomi eller hypotensjon. ESPB retter seg mot ansiktsplanet mellom erector spinae-muskulaturen og den bakre grensen til de tverrgående prosessene, blokkerer de dorsale grenene til spinalnervene og sprer seg potensielt anteriort inn i de tilstøtende paravertebrale og epidurale rom, og blokkerer den ventrale rami og sympatiske kjede.

Hos VATS-pasienter resulterte ESPB i lavere PACU-smertescore i løpet av de første seks timene, lavere opioidforbruk og kortere PACU-oppholdstid sammenlignet med placebokontroll. Det er blandede data om effekten av ESPB sammenlignet med PVB. Selv om to ekvivalensstudier ikke klarte å demonstrere noen klinisk signifikant forskjell i postoperative smerteskåre mellom PVB og ESPB for VATS, har to andre kliniske studier vist at PVB gir bedre analgesi hos VATS-pasienter.

Preemptiv analgesi er en type antinociseptiv behandling. Dens fremvekst er basert på de kliniske observasjonene av Crile og eksperimentelle studier av Woolf. De viste at ulike antinociceptive teknikker brukt før skade var mer effektive for å redusere sentralnervesystemets sensibilisering enn de som ble brukt etter skade. De antatte mekanismene for kronisk postoperativ smerte kan forklares som sensibilisering av perifere sensoriske nevroner, nevroplastisitet i sentralnervesystemet og nevropatisk signalering i nevro-immunaksen. Målet med forebyggende analgesi er å forhindre sensibilisering av sentralnervesystemet forårsaket av snittet og den inflammatoriske prosessen forårsaket av snittet med smertelindrende inngrep som starter før kirurgisk snitt.

I vår klinikk påfører vi rutinemessig både paravertebral blokk og erector spina blokk før og/eller etter snittet som en del av en multimodal analgesitilnærming. Ulike anestesileger kan ha ulike preferanser i valg av feltblokk. I denne studien planla vi å undersøke effekten av paravertabral blokk og erector spina planblokk før og etter VATS på postoperative smertescore og forebygging av kronisk smerte.

FORSKNINGSDESIGN

• Primært endepunkt: Lavere smerteskår med erector spina planblokk ved akutt post-torakoskopi smertekontroll
• Sekundært endepunkt: Mindre kronisk smerte med erector spina plan blokk

METODE

VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) pasienter som gir samtykke til studien i den preoperative evalueringen og oppfyller inklusjonskriteriene vil bli inkludert i studien.

Pasientene vil bli gruppert i henhold til den analgesimetoden som brukes. Demografiske data for pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli registrert. Rutinemessig ASA-overvåking: EKG, fingertuppmetning, ikke-invasivt blodtrykk, neuromuscular junction monitoring (TOF), dybde av anestesiovervåking (BIS) Anestesiinduksjon: 1 mcg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidokain, 2-2,5 mg/kg propofol, 1 mg/kg rocuronium Intubering: Det vil bli utført når BIS: 40-60, TOF rate er 0%. Høyre/venstre sidestilling vil bli gitt i henhold til siden av pasientens operasjon.

Før og etter det kirurgiske snittet vil den forebyggende og postoperative blokken (ESPB / Paravertebral blokk) registreres fra siden der pasienten skal opereres, på T5-nivå, ledsaget av rutinemessig USG.

Legemiddelinnhold som skal administreres*: totalt 25 cc volum (13,5 ml 0,5 % bupivakain + 5 ml 2 % lidokain + 1,5 ml morfin (morfin rekonstituert med 0,9 % NaCl til 1 mg/ml) + 5 ml 0,9 % NaCl) (Denne doseapplikasjonen er rutinedosene som brukes ved slike operasjoner i vår klinikk) Vedlikehold av anestesi: Desfluran: MAC titrering med BIS i området 40-60

Innenfor den multimodale analgesiprotokollen:

1 mg/kg/time lidokain infusjon Dexketoprofen 50 mg iv 40 mg/kg Magnesium infusjon (15 min i 100 cc 0,9% NaCl) Paracetamol 1 gram iv infusjon (ved slutten av operasjonen) Anestesimidler vil seponeres. 4 mg/kg sugammadex vil bli administrert for å reversere nevromuskulær blokade.

Ekstubering vil bli utført etter BIS >90% og TOF-forhold >90%. Postoperativ intravenøs PCA (pasientkontrollert analgesi) vil bli utarbeidet. PCA-innhold: infusjon: ingen -- bolus: 0,25 mcg/kg/min fentanyl -- låsetid: 15 min Akutt og kronisk smerte hos pasientene vil bli overvåket i den postoperative perioden. (Det vil bli evaluert med VAS (Visuell analog skala - VEDLEGG-1)).

Smerteovervåking vil bli utført i postoperativ oppvåkningsenhet (20.min) og postoperativ 2. - 6. - 12. - 24. - 48. - 72. time.

Graden av smerte i hvile, med hoste og bevegelse (skal evalueres med VAS), behovet for ytterligere smertestillende midler, antall PCA-bolusforsøk og antall gitt vil bli registrert. Postoperativt oksygenbehov vil bli registrert.

Postoperativ analgesi: IV Fentanyl PCA (bolus 0,25 mcg/kg, låst tid 15 minutter) Hvis VAS >4 og PCA bolus er utilstrekkelig, gis parol 1 g iv eller dexketoprofen 50 mg iv infusjon.

For evaluering av kroniske smerter vil det bli tatt telefon 3. måned og 6. måned postoperativt og smerteutredning vil bli utført.

• Tilstedeværelse/fravær av smerte, VAS-score hvis tilstede, om det er behov for kroniske smertestillende midler, om det er behov for tilleggsintervensjon, hva ble gjort hvis ytterligere smertestillende intervensjon ble utført * Lokalbedøvelsesmiddeldoser i regionalbedøvelse : kilde: Kirk , P.H.I.I.L.I.I.P.P., & Berde, C.B. (2020). Lokalbedøvelse. Millers anestesi. 9. utg. Philadelphia: Elsevier Inc, 878-9.

TILFELDIG SATJON: Randomiseringen av de frivillige som deltar i studien vil bli sikret ved å randomisere i hvilken rekkefølge pasientene historisk ble innlagt til operasjonen og metoden som skal brukes under skrivingen av protokollen.

Etter at studien startet, ble gruppene bestemt som følger ved å akseptere rekkefølgen som pasientene historisk sett ble innlagt i operasjonen.

GRUPPE E: ESP-gruppe: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

GRUPPE P: Paravertebral gruppe: 2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

STATISTISK ANALYSE

• PRØVEDIAMETER Prøvestørrelsen til studien ble beregnet i G*Power 3.1.9.2-programmet. I prøveartikkelen var gjennomsnittlig PCA-behovsdose 36,64±26,9 i ESPB-gruppen og 18,82±13,67 i TPVB-gruppen. Når disse dataene ble tatt i betraktning, ble effektstørrelsen beregnet til 0,83, α=0,05 og 95 % effekt, og prøvestørrelsen som kreves for hver gruppe ble beregnet til 39 (totalt 78).
• STATISTISK ANALYSE Data vil bli analysert i IBM SPSS Statistics (versjon 23) pakkeprogram. Beskrivende statistikk vil vises som gjennomsnitt ± standardavvik for variabler med normalfordeling, median (min - maks) for variabler med ikke-normalfordeling, antall tilfeller og (%) for nominelle variabler.

Betydningen av forskjellen mellom gruppene med tanke på middel vil bli undersøkt med t-test og betydningen av forskjellen når det gjelder medianverdier vil bli undersøkt med mann whitney-test. Nominelle variabler vil bli evaluert av Pearson Chi-Square eller Fisher eksakte test.

I kontinuerlige variabler vil endringen i henhold til tid før og etter behandling undersøkes ved paret t-test dersom fordelingen er normal og med Wilcoxon-test dersom fordelingen ikke er normal. Når det er mer enn to oppfølgingstider, vil endringen undersøkes ved gjentatte mål variansanalyse dersom fordelingen er normal og Friedman-test hvis fordelingen ikke er normal. Endringen i henhold til tid, gruppe og gruppe*tidsinteraksjon vil bli undersøkt ved toveis variansanalyse i gjentatte mål dersom fordelingen er normal, og ved F1_LD_F1 ikke-parametrisk metode dersom fordelingen ikke er normal.

Resultatene vil bli vurdert som statistisk signifikante for p<0,05.

På slutten av studien vil alle kvalifiserte frivillige som fullførte studien bli inkludert i den statistiske analysen.