Preoperatiivisen ja postoperatiivisen erektointiselkäydinlukon ja paravertebraalikatkon vaikutuksen vertailu leikkauksen jälkeiseen kipuun videoavusteisessa rintakehäkirurgiassa (VATS)

Rintakehäleikkauksen jälkeinen kipu on yleistä ja yleensä vaikeaa johtuen sellaisista tekijöistä kuin kirurgiset viillot, keuhkokudoksen ja kylkiluiden vauriot sekä keuhkopussin ja kylkiluiden välisten hermojen ärsytys rintaputkesta. Torakotomia on yksi tuskallisimmista kirurgisista leikkauksista, ja kroonisen kivun ilmaantuvuuden on raportoitu olevan noin 65 % useimmissa tutkimuksissa. Videoavusteinen rintakehäkirurgia (VATS) on yleistynyt viime vuosina. Avoimeen torakotomiaan verrattuna VATS vähentää leikkauksen jälkeistä kipua, sairastuvuutta ja sairaalahoidon kestoa, mikä liittyy pienempään kudostraumaan. VATS aiheuttaa kuitenkin edelleen kohtalaista tai vaikeaa akuuttia postoperatiivista kipua ja kroonista kipua, jonka ilmaantuvuus on 25-35 %.

Nopeutettu kuntoutus on tärkeää rintakehäkirurgiassa. Leikkauksen jälkeisiin tuloksiin vaikuttaa potilaan kyky nousta sängystä ja osallistua fyysiseen hengitysterapiaan. Riittämätön analgesia liittyy myös suoraan postoperatiivisiin keuhkotoimintoihin. Kipu voi johtaa atelektaasiin, hypoksemiaan ja keuhkokuumeeseen tehottoman yskän ja siten riittämättömän ysköksen poistumisen seurauksena.

Kivunhallinta VATS:n jälkeen on tärkeää, koska se voi vähentää postoperatiivisia komplikaatioita. Systeemiset analgeettiset menetelmät, joissa käytetään suonensisäisiä (iv) lääkkeitä, kuten lidokaiinia, ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, steroideja, alfa2-adrenergisiä agonisteja tai N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -antagonisteja ja rintakehän epiduraalikipua. Multimodaalinen analgesia, jossa alueellinen analgesia menetelmien, kuten paravertebral block, erector spina plan (ESP) ja serratus anterior plan blokkauksen yhdistäminen on lähestymistapa, jonka teho on todistettu viimeaikaisissa tutkimuksissa ja ohjeissa. Alueellisella analgesialla on potentiaalia vähentää leikkauksen jälkeistä akuuttia kipua ja kroonista kipua ja lisätä varhaista postoperatiivista toipumista.

Vaikka rintakehän epiduraalipuudutusta (TEA) pidetään kultaisena standardina leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa rintakehäkirurgiassa, mahdolliset sivuvaikutukset, kuten kovakalvon perforaatio, hermovauriot, epiduraaliverenvuoto, hypotension riski ja virtsan kertymä, ovat osoittaneet, että VATS saattaa vaativat vähemmän invasiivista analgesiaa. Torakaalinen paravertebraalinen salpaus (TPVB) tarjoaa TEA:han verrattavan yksipuolisen rintakehän analgesian. Lisäksi se ei ole vain vähemmän invasiivinen kuin TEA, vaan se voi myös säilyttää hemodynaamisen vakauden ja sillä on pienempi komplikaatioiden riski. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) -ohjeiden ja Procedure-specific postoperative pain Management (PROSPECT) -ryhmän mukaan TPVB:tä suositellaan ensisijaiseksi alueellisen kivunlievityksen menetelmäksi rintakehäkirurgiassa.

Paravertebraalinen paikallispuudutusaine voi levitä useille tasoille epiduraali- ja kylkiluiden välisiin tiloihin, tukkien selkäydinhermon ja sympaattisen toiminnan, mikä johtaa segmentaaliseen tukkoon ja ipsilateraaliseen sympatektomiaan. PVB:n suuria riskejä tai komplikaatioita ovat ilmarinta, kahdenvälisistä PVB:istä johtuva hypotensio, duraalipunktio ja mahdolliset epiduraaliinjektioihin liittyvät riskit, mukaan lukien epiduraalinen absessi, epiduraalinen hematooma. Viime vuosina on lisääntynyt kiinnostus faskialisia tasolohkoja kohtaan, joissa levitetään suuria määriä paikallispuudutteita faskialisiin tasoihin, joiden läpi hermot kulkevat tai kommunikoivat muiden kiinnostavia hermoja sisältävien alueiden kanssa. Erector spinae -tasolohko on laajimmin tutkittu faskitasolohko, joka soveltuu parhaiten rintakehäkirurgiaan. Se on teknisesti helpompi suorittaa, ja sillä on teoriassa pienempi riski TEA:han ja PVB:hen liittyvistä vakavista haittatapahtumista, mukaan lukien epiduraalinen hematooma tai paise tai pneumotoraksi, ja se aiheuttaa vähemmän todennäköisesti sympatektomiaa tai hypotensiota. ESPB kohdistuu kasvojen tasoon erector spinae -lihasten ja poikittaisprosessien takareunan välillä, tukkien selkäydinhermojen selkähaarat ja mahdollisesti leviämään eteenpäin viereisiin paravertebraalisiin ja epiduraalisiin tiloihin, tukkien ventraalisen ramin ja sympaattisen ketjun.

VATS-potilailla ESPB johti alhaisempiin PACU-kipupisteisiin kuuden ensimmäisen tunnin aikana, pienempään opioidien kulutukseen ja lyhyempään PACU-hoidon kestoon verrattuna lumelääkekontrolliin. ESPB:n tehosta PVB:hen verrattuna on ristiriitaisia ​​tietoja. Vaikka kaksi vastaavuustutkimusta ei osoittanut kliinisesti merkitsevää eroa postoperatiivisten kipupisteiden välillä VATS-potilaiden PVB:n ja ESPB:n välillä, kaksi muuta kliinistä tutkimusta ovat osoittaneet, että PVB tarjoaa paremman analgesia VATS-potilailla.

Ennaltaehkäisevä analgesia on eräänlainen antinosiseptiivinen hoito. Sen syntyminen perustuu Crilen kliinisiin havaintoihin ja Woolfin kokeellisiin tutkimuksiin. He osoittivat, että erilaiset antinosiseptiiviset tekniikat, joita käytettiin ennen vammoja, olivat tehokkaampia keskushermoston herkistymisen vähentämisessä kuin vaurion jälkeen käytetyt. Kroonisen postoperatiivisen kivun oletetut mekanismit voidaan selittää perifeeristen sensoristen hermosolujen herkistymisellä, keskushermoston neuroplastisuudella ja neuropaattisella signaloinnilla neuroimmuuniakselilla. Ennaltaehkäisevän analgesian tavoitteena on ehkäistä viillon aiheuttamaa keskushermoston herkistymistä ja viillosta aiheutuvaa tulehdusprosessia kivunlievitystoimenpiteillä, jotka alkavat ennen leikkausta.

Klinikallamme käytämme rutiininomaisesti sekä paravertebraal- että selkärankatukoksia ennen ja/tai jälkeen viillon osana multimodaalista analgesiaa. Eri nukutuslääkäreillä voi olla erilaisia ​​mieltymyksiä kenttälohkon valinnassa. Tässä tutkimuksessa aioimme tutkia paravertabraal- ja selkärankareittikatkoksen vaikutuksia ennen ja jälkeen VATS:n postoperatiivisiin kipupisteisiin ja kivun kroonisuuden ehkäisyyn.

TUTKIMUS SUUNNITTELU

• Ensisijainen päätepiste: Pienemmät kipupisteet erektterin selkärangan katkaisulla akuutissa torakoskopian jälkeisessä kivunhallinnassa
• Toissijainen päätepiste: Vähemmän kroonista kipua erector spina plan blokkissa

MENETELMÄ

VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) -potilaat, jotka antavat suostumuksensa tutkimukseen preoperatiivisessa arvioinnissa ja täyttävät osallistumiskriteerit, otetaan mukaan tutkimukseen.

Potilaat ryhmitellään käytetyn analgesiamenetelmän mukaan. Osallistumiskriteerit täyttävien potilaiden demografiset tiedot tallennetaan. Rutiini ASA-seuranta: EKG, sormenpään saturaatio, noninvasiivinen verenpaine, hermo-lihasliitoksen seuranta (TOF), anestesian syvyysseuranta (BIS) Anestesian induktio: 1 mcg/kg fentanyyliä, 1 mg/kg lidokaiinia, 2-2,5 mg/kg propofolia, 1 mg/kg rokuroniumia Intubaatio: Se suoritetaan, kun BIS: 40-60, TOF-nopeus on 0%. Oikea/vasen sivuttaisasento annetaan potilaan leikkauksen puolen mukaan.

Ennen ja jälkeen leikkausviillon ennaltaehkäisevä ja postoperatiivinen blokkaus (ESPB / paravertebraalinen blokkaus) tallennetaan T5-tasolla potilaasta leikattavalta puolelta, johon liittyy rutiini USG.

Annettava lääkeainepitoisuus*: kokonaistilavuus 25 cc (13,5 ml 0,5 % bupivakaiinia + 5 ml 2 % lidokaiinia + 1,5 ml morfiinia (morfiini, joka on liuotettu 0,9 % NaCl:lla pitoisuuteen 1 mg/ml) + 5 ml 0,9 % NaCl:a) (Tämä annostus on tällaisissa leikkauksissa käytettävät rutiiniannokset klinikallamme) Anestesian ylläpito: Desfluraani: MAC-titraus BIS:llä välillä 40-60

Multimodaalisen analgesiaprotokollan puitteissa:

1 mg/kg/h lidokaiini-infuusio Deksketoprofeeni 50 mg iv 40 mg/kg Magnesium-infuusio (15 min 100 cc:ssä 0,9 % NaCl) Parasetamoli 1 g iv-infuusio (leikkauksen lopussa) Anestesialääkkeiden käyttö lopetetaan. Sugammadeksia annetaan 4 mg/kg neuromuskulaarisen salpauksen kumoamiseksi.

Ekstubaatio suoritetaan, kun BIS on >90 % ja TOF-suhde >90 %. Leikkauksen jälkeinen suonensisäinen PCA (potilaan kontrolloima analgesia) valmistetaan. PCA-pitoisuus: infuusio: ei mitään -- bolus: 0,25 mcg/kg/min fentanyyli - lukitusaika: 15 min Potilaiden akuuttia ja kroonista kipua seurataan leikkauksen jälkeisellä jaksolla. (Se arvioidaan VAS:lla (Visual analogue scale - LIITE-1)).

Kivun seurantaa tehdään postoperatiivisessa heräämisosastossa (20.min) ja leikkauksen jälkeen 2. - 6. - 12. - 24. - 48. - 72. tuntia.

Kivun aste levossa, yskän ja liikkeen yhteydessä (arvioitava VAS:lla), lisäkipulääkityksen tarve, PCA-boluskokeiden lukumäärä ja annettu määrä kirjataan. Leikkauksen jälkeinen hapentarve kirjataan.

Postoperatiivinen analgesia: IV Fentanyl PCA (bolus 0,25 mcg/kg, lukittu aika 15 minuuttia) Jos VAS >4 ja PCA-bolus on riittämätön, annetaan parol 1 g iv tai deksketoprofeeni 50 mg iv.

Kroonisen kivun arviointia varten soitetaan 3. ja 6. kk leikkauksen jälkeen ja tehdään kipukysely.

• Kivun esiintyminen/poissaolo, VAS-pisteet, jos olemassa, tarvitaanko kroonisia kipulääkkeitä, tarvitaanko lisätoimenpiteitä, mitä tehtiin, jos tehtiin lisäkipulääkehoito * Paikallispuudutuslääkeannokset aluepuudutuksessa: lähde: Kirk , P. H. I. I. L. I. I. P. P. & Berde, C. B. (2020). Paikallispuudutusaineet. Millerin anestesia. 9. painos Philadelphia: Elsevier Inc, 878-9.

SATUNNAISTUOTTO: Tutkimukseen osallistuvien vapaaehtoisten satunnaistaminen varmistetaan satunnaisttamalla potilaiden historiallisen leikkauksen vastaanottojärjestys ja menetelmä, jota käytetään protokollan kirjoittamisen aikana.

Tutkimuksen alkamisen jälkeen ryhmät määritettiin seuraavasti hyväksymällä järjestys, jossa potilaat historiallisesti otettiin leikkaukseen.

RYHMÄ E: ESP-ryhmä: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

RYHMÄ P: Paravertebraalinen ryhmä: 2, 5, 7, 9, 11, 12, 13, 16, 19, 20, 21, 25, 26, 30, 31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

TILASTOLLINEN ANALYYSI

• NÄYTTEEN HALKAISIJA Tutkimuksen otoskoko laskettiin G*Power 3.1.9.2 -ohjelmalla. Otosartikkelissa keskimääräinen PCA-tarveannos oli ESPB-ryhmässä 36,64±26,9 ja TPVB-ryhmässä 18,82±13,67. Kun nämä tiedot otettiin huomioon, vaikutuksen kooksi laskettiin 0,83, α=0,05 ja 95 %:n tehoksi ja kullekin ryhmälle vaadittavaksi näytekooksi laskettiin 39 (yhteensä 78).
• TILASTOANALYYSI Tiedot analysoidaan IBM SPSS Statistics (versio 23) -pakettiohjelmassa. Kuvailevat tilastot esitetään keskiarvona ± keskihajonna normaalijakautumille muuttujille, mediaani (min - max) muuttujille, joilla on ei-normaalijakauma, tapausten lukumäärä ja (%) nimellismuuttujille.

Ryhmien välisen eron merkitystä keskiarvojen suhteen tutkitaan t-testillä ja eron merkitystä mediaaniarvoissa mann-Whitney-testillä. Nimelliset muuttujat arvioidaan Pearson Chi-Square- tai Fisher-testillä.

Jatkuvissa muuttujissa aikamuutosta ennen hoitoa ja sen jälkeen tutkitaan pari-t-testillä, jos jakautuminen on normaali, ja Wilcoxon-testillä, jos jakautuminen ei ole normaali. Kun seuranta-aikoja on enemmän kuin kaksi, muutosta tutkitaan toistuvalla varianssianalyysillä, jos jakauma on normaali, ja Friedman-testillä, jos jakauma ei ole normaali. Muutosta ajan, ryhmän ja ryhmä*aikavuorovaikutuksen mukaan tutkitaan kaksisuuntaisella varianssianalyysillä toistetuissa mittauksissa, jos jakauma on normaali, ja F1_LD_F1 ei-parametrisella menetelmällä, jos jakauma ei ole normaali.

Tuloksia pidetään tilastollisesti merkittävinä, kun p < 0,05.

Tutkimuksen lopussa kaikki tutkimuksen suorittaneet vapaaehtoiset otetaan mukaan tilastolliseen analyysiin.