Comparación del efecto del bloqueo del plan erector de la columna vertebral preoperatorio y posoperatorio y del bloqueo paravertebral sobre el dolor posoperatorio en cirugía torácica asistida por video (VATS)

El dolor después de la cirugía torácica es común y generalmente severo debido a factores como incisiones quirúrgicas, daño al tejido pulmonar y a las costillas e irritación de la pleura y los nervios intercostales por el tubo torácico. La toracotomía es una de las operaciones quirúrgicas más dolorosas y en la mayoría de los estudios se ha informado que la incidencia de dolor crónico es aproximadamente del 65%. La cirugía torácica videoasistida (VATS) se ha vuelto más común en los últimos años. En comparación con la toracotomía abierta, la VATS reduce el dolor posoperatorio, la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria, lo que se asocia con una menor extensión de traumatismo tisular. Sin embargo, la VATS todavía causa dolor posoperatorio agudo de moderado a severo y dolor crónico con una incidencia reportada en el rango del 25-35%.

La rehabilitación acelerada es importante en la cirugía torácica. Los resultados posoperatorios se ven afectados por la capacidad del paciente para levantarse de la cama y participar en ejercicios de fisioterapia respiratoria. La analgesia inadecuada también está directamente relacionada con las funciones pulmonares postoperatorias. El dolor puede provocar atelectasia, hipoxemia y neumonía como resultado de una tos ineficaz y, por tanto, una expulsión inadecuada del esputo.

El manejo del dolor después de la VATS es importante porque puede reducir las complicaciones posoperatorias. Métodos analgésicos sistémicos que utilizan fármacos intravenosos (iv) como lidocaína, fármacos antiinflamatorios no esteroides, esteroides, agonistas alfa2-adrenérgicos o antagonistas de N-metil-D-aspartato (NMDA) y analgesia epidural torácica. El enfoque de analgesia multimodal en el que se utiliza analgesia regional. La combinación de métodos como el bloqueo paravertebral, el bloqueo del plano del erector de la columna (ESP) y el bloqueo del plano del serrato anterior es un enfoque con eficacia comprobada en estudios y directrices recientes. La analgesia regional tiene el potencial de reducir el dolor agudo y el dolor crónico posoperatorio y aumentar la recuperación posoperatoria temprana.

Aunque la anestesia epidural torácica (TEA) se considera el estándar de oro para el tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía torácica, la presencia de posibles efectos secundarios como perforación de la duramadre, daño a los nervios, sangrado epidural, riesgo de hipotensión y retención urinaria ha demostrado que la VATS puede requieren analgesia menos invasiva. El bloqueo paravertebral torácico (TPVB) proporciona analgesia torácica unilateral comparable a la TEA. Además, no sólo es menos invasivo que la TEA, sino que también puede mantener la estabilidad hemodinámica y conlleva un menor riesgo de complicaciones. De acuerdo con las pautas de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) y el grupo de Manejo del dolor posoperatorio específico para procedimientos (PROSPECT), se recomienda TPVB como el método principal de analgesia regional para la cirugía torácica.

El anestésico local paravertebral puede extenderse a múltiples niveles en los espacios epidural e intercostal, bloqueando el nervio espinal y los simpáticos, lo que resulta en bloqueo segmentario y simpatectomía ipsilateral. Los principales riesgos o complicaciones del PVB incluyen neumotórax, hipotensión debida a PVB bilaterales, punción dural y posibles riesgos asociados con las inyecciones epidurales, incluidos absceso epidural y hematoma epidural. En los últimos años, ha habido un interés creciente en los bloqueos del plano fascial, que implican esparcir grandes cantidades de anestésicos locales en los planos fasciales a través de los cuales pasan los nervios o se comunican con otras áreas que contienen los nervios de interés. El bloqueo del plano del erector de la columna es el bloqueo del plano fascial más investigado y más adecuado para la cirugía torácica. Es técnicamente más fácil de realizar y, en teoría, tiene menores riesgos de eventos adversos graves asociados con TEA y PVB, incluidos hematoma o absceso epidural o neumotórax, y es menos probable que cause simpatectomía o hipotensión. ESPB se dirige al plano facial entre los músculos erectores de la columna y el borde posterior de las apófisis transversas, bloqueando las ramas dorsales de los nervios espinales y potencialmente extendiéndose anteriormente hacia los espacios paravertebrales y epidurales adyacentes, bloqueando las ramas ventrales y la cadena simpática.

En los pacientes VATS, el ESPB dio lugar a puntuaciones más bajas de dolor en la PACU en las primeras seis horas, un menor consumo de opioides y una estancia más corta en la PACU en comparación con el control con placebo. Hay datos contradictorios sobre la eficacia del ESPB en comparación con el PVB. Aunque dos estudios de equivalencia no lograron demostrar ninguna diferencia clínicamente significativa en las puntuaciones de dolor posoperatorio entre PVB y ESPB para VATS, otros dos ensayos clínicos han demostrado que PVB proporciona una mejor analgesia en pacientes con VATS.

La analgesia preventiva es un tipo de tratamiento antinociceptivo. Su aparición se basa en las observaciones clínicas de Crile y los estudios experimentales de Woolf. Demostraron que varias técnicas antinociceptivas aplicadas antes de la lesión eran más efectivas para reducir la sensibilización del sistema nervioso central que las aplicadas después de la lesión. Los supuestos mecanismos del dolor posoperatorio crónico pueden explicarse como la sensibilización de las neuronas sensoriales periféricas, la neuroplasticidad en el sistema nervioso central y la señalización neuropática en el eje neuroinmune. El objetivo de la analgesia preventiva es prevenir la sensibilización del sistema nervioso central causada por la incisión y el proceso inflamatorio causado por la incisión con intervenciones de alivio del dolor que comienzan antes de la incisión quirúrgica.

En nuestra clínica, aplicamos de forma rutinaria tanto el bloqueo paravertebral como el bloqueo del erector de la columna antes y/o después de la incisión como parte de un enfoque de analgesia multimodal. Diferentes anestesistas pueden tener diferentes preferencias en la elección del bloqueo de campo. En este estudio, planeamos investigar los efectos del bloqueo paravertabral y del bloqueo del plan del erector de la columna antes y después de la VATS sobre las puntuaciones de dolor posoperatorio y la prevención de la cronicidad del dolor.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

• Criterio de valoración principal: puntuaciones de dolor más bajas con el bloqueo del plan del erector de la columna en el control del dolor agudo postoracoscopia
• Criterio de valoración secundario: menos dolor crónico con el bloqueo del plan del erector de la columna

MÉTODO

Los pacientes VATS (Cirugía Torácica Asistida por Video) que den su consentimiento al estudio en la evaluación preoperatoria y cumplan con los criterios de inclusión serán incluidos en el estudio.

Los pacientes se agruparán según el método de analgesia aplicado. Se registrarán los datos demográficos de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión. Monitorización rutinaria de ASA: ECG, saturación de las yemas de los dedos, presión arterial no invasiva, monitorización de la unión neuromuscular (TOF), monitorización de la profundidad de la anestesia (BIS) Inducción de la anestesia: 1 mcg/kg de fentanilo, 1 mg/kg de lidocaína, 2-2,5 mg/kg de propofol, 1 mg/kg de rocuronio Intubación: Se realizará cuando BIS: 40-60, la tasa de TOF sea 0%. La posición lateral derecha/izquierda se dará según el lado de operación del paciente.

Antes y después de la incisión quirúrgica, se registrará el bloqueo preventivo y postoperatorio (ESPB / Bloqueo paravertebral) desde el lado donde será operado el paciente, a nivel T5, acompañado de USG de rutina.

Contenido del medicamento a administrar*: volumen total de 25 cc (13,5 ml de bupivacaína al 0,5% + 5 ml de lidocaína al 2% + 1,5 ml de morfina (morfina reconstituida con NaCl al 0,9% a 1 mg/ml) + 5 ml de NaCl al 0,9%) (Esta aplicación de dosis son las dosis de rutina aplicadas en este tipo de cirugías en nuestra clínica) Mantenimiento de la anestesia: Desflurano: titulación de MAC con BIS en el rango 40-60

Dentro del protocolo de analgesia multimodal:

Infusión de lidocaína 1 mg/kg/h Dexketoprofeno 50 mg iv 40 mg/kg Infusión de magnesio (15 min en 100 cc NaCl al 0,9%) Paracetamol 1 gramo infusión iv (al final de la cirugía) Se suspenderán los fármacos anestésicos. Se administrarán 4 mg/kg de sugammadex para revertir el bloqueo neuromuscular.

La extubación se realizará después de BIS >90% y índice TOF >90%. Se preparará PCA intravenosa posoperatoria (analgesia controlada por el paciente). Contenido de PCA: infusión: ninguna - bolo: 0,25 mcg/kg/min fentanilo - tiempo de bloqueo: 15 min Se controlará el dolor agudo y crónico de los pacientes en el postoperatorio. (Se evaluará con VAS (Escala visual analógica - ANEXO-1)).

El control del dolor se realizará en la unidad de vigilia posoperatoria (20 min) y en el posoperatorio 2.º - 6.º - 12.º - 24.º - 48.º - 72.º horas.

Se registrará el grado de dolor en reposo, con tos y movimiento (a evaluar con EVA), la necesidad de analgésicos adicionales, el número de pruebas de bolo de PCA y el número administrado. Se registrará el requerimiento de oxígeno posoperatorio.

Analgesia postoperatoria: Fentanilo PCA IV (bolo 0,25 mcg/kg, tiempo bloqueado 15 minutos) Si EVA >4 y el bolo de PCA es insuficiente, se administra parol 1 g iv o dexketoprofeno 50 mg iv en infusión.

Para la evaluación del dolor crónico, se realizará una llamada telefónica al tercer mes y al sexto mes del postoperatorio y se realizará un interrogatorio sobre el dolor.

• Presencia/ausencia de dolor, puntuación VAS si está presente, si hay necesidad de analgésicos crónicos, si hay necesidad de intervención adicional, qué se hizo si se realizó una intervención analgésica adicional * Dosis de fármacos anestésicos locales en anestesia regional: fuente: Kirk , P. H. I. I. L. I. I. P. P. y Berde, C. B. (2020). Anestésicos locales. Anestesia de Miller. 9ª edición. Filadelfia: Elsevier Inc, 878-9.

ALEATORIZACIÓN: La aleatorización de los voluntarios que participan en el estudio se garantizará aleatorizando el orden en el que históricamente los pacientes fueron admitidos a la operación y el método que se aplicará durante la redacción del protocolo.

Una vez iniciado el estudio, los grupos se determinaron de la siguiente manera aceptando el orden en el que históricamente los pacientes ingresaron a la operación.

GRUPO E: Grupo ESP: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

GRUPO P: Grupo Paravertebral: 2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

• DIÁMETRO DE LA MUESTRA El tamaño de la muestra del estudio se calculó en el programa G*Power 3.1.9.2. En el artículo de muestra, la dosis media de demanda de PCA fue de 36,64 ± 26,9 en el grupo ESPB y de 18,82 ± 13,67 en el grupo TPVB. Cuando se tuvieron en cuenta estos datos, el tamaño del efecto se calculó como 0,83, α=0,05 y 95% de potencia y el tamaño de muestra requerido para cada grupo se calculó como 39 (total 78).
• ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos se analizarán en el programa del paquete IBM SPSS Statistics (versión 23). Las estadísticas descriptivas se mostrarán como media ± desviación estándar para variables con distribución normal, mediana (min - max) para variables con distribución no normal, número de casos y (%) para variables nominales.

La importancia de la diferencia entre los grupos en términos de medias se investigará mediante la prueba t y la importancia de la diferencia en términos de valores medianos se investigará mediante la prueba de Mann Whitney. Las variables nominales serán evaluadas mediante la prueba exacta de Pearson Chi-Square o Fisher.

En variables continuas, el cambio según el tiempo antes y después del tratamiento se investigará mediante la prueba t pareada si la distribución es normal y mediante la prueba de Wilcoxon si la distribución no es normal. Cuando hay más de dos tiempos de seguimiento, el cambio se investigará mediante análisis de varianza de medidas repetidas si la distribución es normal y prueba de Friedman si la distribución no es normal. El cambio según la interacción tiempo, grupo y grupo*tiempo se investigará mediante un análisis de varianza bidireccional en medidas repetidas si la distribución es normal, y mediante el método no paramétrico F1_LD_F1 si la distribución no es normal.

Los resultados se considerarán estadísticamente significativos para p<0,05.

Al final del estudio, todos los voluntarios elegibles que completaron el estudio serán incluidos en el análisis estadístico.