Sammenligning af effekten af ​​præoperativ og postoperativ Erector Spina Plan-blok og paravertebral blokering på postoperativ smerte ved videoassisteret thoraxkirurgi (VATS)

Smerter efter thoraxkirurgi er almindelige og sædvanligvis alvorlige på grund af faktorer som kirurgiske snit, beskadigelse af lungevæv og ribben og irritation af pleura og interkostale nerver af brystrøret. Thorakotomi er en af ​​de mest smertefulde kirurgiske operationer, og forekomsten af ​​kroniske smerter er blevet rapporteret til at være cirka 65 % i de fleste undersøgelser. Videoassisteret thoraxkirurgi (VATS) er blevet mere almindeligt i de senere år. Sammenlignet med åben torakotomi reducerer VATS postoperative smerter, sygelighed og indlæggelsestid, hvilket er forbundet med et mindre omfang af vævstraumer. VATS forårsager dog stadig moderate til svære akutte postoperative smerter og kroniske smerter med en forekomst rapporteret i intervallet 25-35%.

Accelereret rehabilitering er vigtig ved thoraxkirurgi. Postoperative resultater påvirkes af patientens evne til at komme ud af sengen og deltage i fysiske respirationsterapiøvelser. Utilstrækkelig analgesi er også direkte relateret til postoperative lungefunktioner. Smerter kan føre til atelektase, hypoxæmi og lungebetændelse som følge af ineffektiv hoste og dermed utilstrækkelig sputumuddrivelse.

Smertebehandling efter VATS er vigtig, fordi det kan reducere postoperative komplikationer. Systemiske analgetiske metoder ved anvendelse af intravenøse (iv) lægemidler såsom lidocain, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, steroider, alfa2-adrenerge agonister eller N-methyl-D-aspartat (NMDA) antagonister og thorax epidural analgesi, Den multimodale analgesi-tilgang, hvor regional analgesi-tilgang metoder såsom paravertebral blokering, erector spina plan (ESP) blok og serratus anterior plan blok kombineres er en tilgang med dokumenteret effekt i nyere undersøgelser og retningslinjer. Regional analgesi har potentiale til at reducere postoperative akutte smerter og kroniske smerter og øge tidlig postoperativ restitution.

Selvom thorax epidural anæstesi (TEA) betragtes som guldstandarden for behandling af postoperative smerter ved thoraxkirurgi, har tilstedeværelsen af ​​mulige bivirkninger såsom dura perforation, nerveskade, epidural blødning, risiko for hypotension og urinretention vist, at VATS kan kræver mindre invasiv analgesi. Thorax paravertebral blokering (TPVB) giver unilateral thoraxanalgesi, der kan sammenlignes med TEA. Derudover er det ikke kun mindre invasivt end TEA, men kan også opretholde hæmodynamisk stabilitet og har en lavere risiko for komplikationer. I henhold til retningslinjerne for Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) og den procedurespecifikke postoperative smertebehandlingsgruppe (PROSPECT), anbefales TPVB som den primære metode til regional analgesi til thoraxkirurgi.

Paravertebral lokalbedøvelse kan spredes til flere niveauer ind i de epidurale og interkostale rum, hvilket blokerer spinalnerven og sympatikken, hvilket resulterer i segmental blokering og ipsilateral sympatektomi. Større risici eller komplikationer ved PVB omfatter pneumothorax, hypotension på grund af bilaterale PVB'er, dural punktur og mulige risici forbundet med epidurale injektioner, herunder epidural absces, epidural hæmatom. I de senere år har der været stigende interesse for fascieplanblokke, som involverer spredning af store mængder lokalbedøvelse i de fascieplaner, hvorigennem nerver passerer eller kommunikerer med andre områder, der indeholder de interesserede nerver. Erector spinae plane blok er den mest undersøgte fascie plane blok, der er mest velegnet til thoraxkirurgi. Det er teknisk nemmere at udføre og har teoretisk lavere risiko for alvorlige bivirkninger forbundet med TEA og PVB, herunder epiduralt hæmatom eller abscess eller pneumothorax, og det er mindre tilbøjeligt til at forårsage sympatektomi eller hypotension. ESPB retter sig mod ansigtsplanet mellem erector spinae-musklerne og den bageste kant af de tværgående processer, blokerer de dorsale grene af spinalnerverne og spreder sig potentielt anteriort ind i de tilstødende paravertebrale og epidurale rum, blokerer den ventrale rami og sympatiske kæde.

Hos VATS-patienter resulterede ESPB i lavere PACU-smertescore i de første seks timer, lavere opioidforbrug og kortere PACU-opholdstid sammenlignet med placebokontrol. Der er blandede data om effektiviteten af ​​ESPB sammenlignet med PVB. Selvom to ækvivalensstudier ikke kunne påvise nogen klinisk signifikant forskel i postoperativ smertescore mellem PVB og ESPB for VATS, har to andre kliniske forsøg vist, at PVB giver bedre analgesi hos VATS-patienter.

Forebyggende analgesi er en type antinociceptiv behandling. Dens fremkomst er baseret på de kliniske observationer af Crile og eksperimentelle undersøgelser af Woolf. De viste, at forskellige antinociceptive teknikker anvendt før skade var mere effektive til at reducere centralnervesystemets sensibilisering end dem, der blev anvendt efter skaden. De formodede mekanismer ved kronisk postoperativ smerte kan forklares som sensibilisering af perifere sensoriske neuroner, neuroplasticitet i centralnervesystemet og neuropatisk signalering i den neuro-immune akse. Formålet med forebyggende analgesi er at forhindre sensibilisering af centralnervesystemet forårsaget af snittet og den inflammatoriske proces forårsaget af snittet med smertelindrende indgreb, der starter før kirurgisk snit.

I vores klinik anvender vi rutinemæssigt både paravertebral blok og erector spina blok før og/eller efter snittet som en del af en multimodal analgesi tilgang. Forskellige anæstesilæger kan have forskellige præferencer i valget af feltblok. I denne undersøgelse planlagde vi at undersøge virkningerne af paravertabral blokering og erector spina planblok før og efter VATS på postoperativ smertescore og forebyggelse af kronisk smerte.

FORSKNINGSDESIGN

• Primært endepunkt: Lavere smertescore med erector spina planblok i akut post-thorakoskopi smertekontrol
• Sekundært endepunkt: Mindre kronisk smerte med erector spina plan blok

METODE

VATS-patienter (Video Assisted Thoracic Surgery), som giver samtykke til undersøgelsen i den præoperative evaluering og opfylder inklusionskriterierne, vil blive inkluderet i undersøgelsen.

Patienterne vil blive grupperet efter den anvendte analgesimetode. Demografiske data for patienter, der opfylder inklusionskriterierne, vil blive registreret. Rutinemæssig ASA-monitorering: EKG, fingerspidsmætning, ikke-invasivt blodtryk, neuromuskulær junction-monitorering (TOF), overvågning af anæstesidybde (BIS) Anæstesi-induktion: 1 mcg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidocain, 2-2,5 mg/kg propofol, 1 mg/kg rocuronium Intubation: Det vil blive udført, når BIS: 40-60, TOF rate er 0%. Højre/venstre sidestilling vil blive givet i henhold til siden af ​​patientens operation.

Før og efter det kirurgiske snit vil den præventive og postoperative blok (ESPB / Paravertebral blok) blive registreret fra den side, hvor patienten skal opereres, på T5-niveau, ledsaget af rutinemæssig USG.

Lægemiddelindhold, der skal administreres*: totalt 25 cc volumen (13,5 ml 0,5 % bupivacain + 5 ml 2 % lidocain + 1,5 ml morfin (morfin rekonstitueret med 0,9 % NaCl til 1 mg/ml) + 5 ml 0,9 % NaCl) (Denne dosisapplikation er de rutinedoser, der anvendes ved sådanne operationer i vores klinik) Vedligeholdelse af anæstesi: Desfluran: MAC-titrering med BIS i området 40-60

Inden for den multimodale analgesi protokol:

1 mg/kg/time lidokain infusion Dexketoprofen 50 mg iv 40 mg/kg Magnesium infusion (15 min i 100 cc 0,9% NaCl) Paracetamol 1 gram iv infusion (ved operationens afslutning) Anæstetika vil blive afbrudt. 4 mg/kg sugammadex vil blive administreret for at vende neuromuskulær blokade.

Ekstubering vil blive udført efter BIS >90% og TOF-forhold >90%. Postoperativ intravenøs PCA (patientkontrolleret analgesi) vil blive forberedt. PCA indhold: infusion: ingen -- bolus: 0,25 mcg/kg/min fentanyl -- låsetid: 15 min Akutte og kroniske smerter hos patienterne vil blive overvåget i den postoperative periode. (Det vil blive evalueret med VAS (Visuel analog skala - BILAG-1)).

Smertemonitorering vil blive udført i den postoperative vågne enhed (20.min) og postoperativ 2. - 6. - 12. - 24. - 48. - 72. time.

Graden af ​​smerte i hvile, med hoste og bevægelse (skal evalueres med VAS), behovet for yderligere smertestillende midler, antallet af PCA bolusforsøg og det angivne antal vil blive registreret. Postoperativt iltbehov vil blive registreret.

Postoperativ analgesi: IV Fentanyl PCA (bolus 0,25 mcg/kg, låst tid 15 minutter) Hvis VAS >4 og PCA bolus er utilstrækkelig, gives parol 1 g iv eller dexketoprofen 50 mg iv infusion.

Til udredning af kroniske smerter vil der blive foretaget telefonopringning 3. måned og 6. måned postoperativt og foretaget smertespørgsmål.

• Tilstedeværelse/fravær af smerte, VAS-score, hvis tilstede, om der er behov for kroniske analgetika, om der er behov for yderligere indgreb, hvad blev der gjort, hvis der blev foretaget yderligere smertestillende indgreb * Lokalbedøvende lægemiddeldoser i regionalbedøvelse : kilde: Kirk , P. H. I. I. L. I. I. P. P., & Berde, C. B. (2020). Lokalbedøvelsesmidler. Millers anæstesi. 9. udg. Philadelphia: Elsevier Inc., 878-9.

RANDOMİSATİON: Randomiseringen af ​​de frivillige, der deltager i undersøgelsen, vil blive sikret ved at randomisere den rækkefølge, hvori patienterne historisk blev indlagt til operationen, og den metode, der skal anvendes under udarbejdelsen af ​​protokollen.

Efter at undersøgelsen startede, blev grupperne bestemt som følger ved at acceptere den rækkefølge, som patienterne historisk blev indlagt til operationen.

GRUPPE E: ESP gruppe: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

GRUPPE P: Paravertebral gruppe: 2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

STATISTISK ANALYSE

• PRØVEDIAMETER Prøvestørrelsen af ​​undersøgelsen blev beregnet i G*Power 3.1.9.2-programmet. I prøveartiklen var den gennemsnitlige PCA-behovsdosis 36,64±26,9 i ESPB-gruppen og 18,82±13,67 i TPVB-gruppen. Når disse data blev taget i betragtning, blev effektstørrelsen beregnet som 0,83, α=0,05 og 95 % effekt, og den nødvendige prøvestørrelse for hver gruppe blev beregnet til 39 (i alt 78).
• STATISTISK ANALYSE Data vil blive analyseret i IBM SPSS Statistics (version 23) pakkeprogram. Deskriptiv statistik vil blive vist som middel ± standardafvigelse for variable med normalfordeling, median (min - max) for variable med ikke-normal fordeling, antal tilfælde og (%) for nominelle variable.

Betydningen af ​​forskellen mellem grupperne mht. middelværdier vil blive undersøgt ved t-test, og betydningen af ​​forskellen mht. medianværdier vil blive undersøgt ved mann whitney-test. Nominelle variabler vil blive evalueret ved Pearson Chi-Square eller Fisher eksakte test.

I kontinuerte variable vil ændringen efter tid før og efter behandling blive undersøgt ved parret t-test, hvis fordelingen er normal, og ved Wilcoxon-test, hvis fordelingen ikke er normal. Når der er mere end to opfølgningstider, vil ændringen blive undersøgt ved gentagne mål variansanalyse, hvis fordelingen er normal, og Friedman-test, hvis fordelingen ikke er normal. Ændringen i henhold til tid, gruppe og gruppe*tidsinteraktion vil blive undersøgt ved to-vejs variansanalyse i gentagne mål, hvis fordelingen er normal, og ved F1_LD_F1 ikke-parametrisk metode, hvis fordelingen ikke er normal.

Resultaterne vil blive betragtet som statistisk signifikante for p<0,05.

Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil alle berettigede frivillige, der gennemførte undersøgelsen, blive inkluderet i den statistiske analyse.