Vergelijking van het effect van preoperatieve en postoperatieve erector spina plan-blokkering en paravertebrale blokkade op postoperatieve pijn bij video-ondersteunde thoraxchirurgie (VATS)

Pijn na thoraxchirurgie komt vaak voor en is meestal ernstig als gevolg van factoren zoals chirurgische incisies, schade aan het longweefsel en de ribben, en irritatie van het borstvlies en de intercostale zenuwen door de thoraxslang. Thoracotomie is een van de pijnlijkste chirurgische ingrepen en in de meeste onderzoeken wordt gerapporteerd dat de incidentie van chronische pijn ongeveer 65% bedraagt. Video-geassisteerde thoracale chirurgie (VATS) is de laatste jaren steeds gebruikelijker geworden. Vergeleken met open thoracotomie vermindert VATS postoperatieve pijn, morbiditeit en duur van het ziekenhuisverblijf, wat gepaard gaat met een kleinere mate van weefseltrauma. VATS veroorzaakt echter nog steeds matige tot ernstige acute postoperatieve pijn en chronische pijn, met een incidentie gerapporteerd in het bereik van 25-35%.

Versnelde revalidatie is belangrijk bij thoraxchirurgie. De postoperatieve uitkomsten worden beïnvloed door het vermogen van de patiënt om uit bed te komen en deel te nemen aan fysieke ademhalingstherapieoefeningen. Ontoereikende analgesie houdt ook rechtstreeks verband met postoperatieve longfuncties. Pijn kan leiden tot atelectase, hypoxemie en longontsteking als gevolg van ineffectieve hoest en dus onvoldoende sputumafvoer.

Pijnbestrijding na VATS is belangrijk omdat het postoperatieve complicaties kan verminderen. Systemische analgetische methoden waarbij gebruik wordt gemaakt van intraveneuze (iv) geneesmiddelen zoals lidocaïne, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, steroïden, alfa2-adrenerge agonisten of N-methyl-D-aspartaat (NMDA) antagonisten en thoracale epidurale analgesie. De multimodale analgesiebenadering waarbij regionale analgesie Methoden zoals paravertebraal blok, erector spina plan (ESP) blok en serratus anterieur plan blok worden gecombineerd is een aanpak met bewezen werkzaamheid in recente onderzoeken en richtlijnen. Regionale analgesie heeft het potentieel om postoperatieve acute pijn en chronische pijn te verminderen en het vroege postoperatieve herstel te bevorderen.

Hoewel thoracale epidurale anesthesie (TEA) wordt beschouwd als de gouden standaard voor de behandeling van postoperatieve pijn bij thoracale chirurgie, heeft de aanwezigheid van mogelijke bijwerkingen zoals duraperforatie, zenuwbeschadiging, epidurale bloeding, risico op hypotensie en urineretentie aangetoond dat VATS kan optreden. minder invasieve analgesie vereisen. Thoracaal paravertebraal blok (TPVB) biedt unilaterale thoracale analgesie vergelijkbaar met TEA. Bovendien is het niet alleen minder invasief dan TEA, maar kan het ook de hemodynamische stabiliteit behouden en brengt het een lager risico op complicaties met zich mee. Volgens de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-richtlijnen en de Procedure-specific postoperative pain Management (PROSPECT)-groep wordt TPVB aanbevolen als de primaire methode voor regionale analgesie bij thoracale chirurgie.

Paravertebrale lokale verdoving kan zich naar meerdere niveaus verspreiden in de epidurale en intercostale ruimtes, waardoor de spinale zenuw en sympathische organen worden geblokkeerd, wat resulteert in segmentale blokkade en ipsilaterale sympathectomie. De belangrijkste risico's of complicaties van PVB zijn onder meer pneumothorax, hypotensie als gevolg van bilaterale PVB's, durale punctie en mogelijke risico's die verband houden met epidurale injecties, waaronder epiduraal abces en epiduraal hematoom. De laatste jaren is er steeds meer belangstelling voor blokkades van het fasciale vlak, waarbij grote hoeveelheden lokale anesthetica worden verspreid in de fasciale vlakken waar zenuwen doorheen gaan of communiceren met andere gebieden die de zenuwen van belang bevatten. Het erector spinae-vlakblok is het meest onderzochte fasciale vlakblok dat het meest geschikt is voor thoracale chirurgie. Het is technisch gemakkelijker uit te voeren en heeft theoretisch een lager risico op ernstige bijwerkingen geassocieerd met TEA en PVB, waaronder epiduraal hematoom of abces of pneumothorax, en het is minder waarschijnlijk dat het sympathectomie of hypotensie veroorzaakt. ESPB richt zich op het gezichtsvlak tussen de spieren van de erector spinae en de achterste rand van de transversale uitsteeksels, waardoor de dorsale takken van de spinale zenuwen worden geblokkeerd en zich mogelijk anterieur naar de aangrenzende paravertebrale en epidurale ruimten wordt verspreid, waardoor de ventrale rami en de sympathische keten worden geblokkeerd.

Bij VATS-patiënten resulteerde ESPB in lagere PACU-pijnscores in de eerste zes uur, een lager opioïdenverbruik en een kortere PACU-opnameduur vergeleken met de placebocontrole. Er zijn gemengde gegevens over de werkzaamheid van ESPB vergeleken met PVB. Hoewel twee equivalentiestudies er niet in slaagden enig klinisch significant verschil in postoperatieve pijnscores tussen PVB en ESPB voor VATS aan te tonen, hebben twee andere klinische onderzoeken aangetoond dat PVB betere analgesie biedt bij VATS-patiënten.

Preventieve analgesie is een vorm van antinociceptieve behandeling. De opkomst ervan is gebaseerd op de klinische observaties van Crile en experimentele studies van Woolf. Ze toonden aan dat verschillende antinociceptieve technieken die vóór het letsel werden toegepast, effectiever waren in het verminderen van de sensibilisatie van het centrale zenuwstelsel dan de technieken die na het letsel werden toegepast. De vermeende mechanismen van chronische postoperatieve pijn kunnen worden verklaard als sensibilisatie van perifere sensorische neuronen, neuroplasticiteit in het centrale zenuwstelsel en neuropathische signalering in de neuro-immuunas. Het doel van preventieve analgesie is het voorkomen van sensibilisatie van het centrale zenuwstelsel veroorzaakt door de incisie en het ontstekingsproces veroorzaakt door de incisie, waarbij pijnverlichtingsinterventies beginnen vóór de chirurgische incisie.

In onze kliniek passen we routinematig zowel paravertebraal blok als erector spina blok toe voor en/of na de incisie als onderdeel van een multimodale analgesiebenadering. Verschillende anesthesisten kunnen verschillende voorkeuren hebben bij de keuze van het veldblok. In deze studie waren we van plan de effecten van paravertabraal blok en erector spina plan blok voor en na VATS op postoperatieve pijnscores en het voorkomen van chroniciteit van pijn te onderzoeken.

ONDERZOEKSOPZET

• Primair eindpunt: Lagere pijnscores met erector spinaplan-blok bij acute pijnbestrijding na thoracoscopie
• Secundair eindpunt: minder chronische pijn bij erector spina plan block

METHODE

VATS-patiënten (Video Assisted Thoracic Surgery) die in de preoperatieve evaluatie toestemming geven voor het onderzoek en voldoen aan de inclusiecriteria, zullen in het onderzoek worden opgenomen.

Patiënten worden gegroepeerd volgens de toegepaste analgesiemethode. Demografische gegevens van patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen, worden geregistreerd. Routinematige ASA-monitoring: ECG, vingertopverzadiging, niet-invasieve bloeddruk, monitoring van neuromusculaire juncties (TOF), monitoring van de diepte van de anesthesie (BIS) Anesthesie-inductie: 1 mcg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidocaïne, 2-2,5 mg/kg propofol, 1 mg/kg rocuronium Intubatie: Deze wordt uitgevoerd wanneer BIS: 40-60, TOF-percentage 0% is. De rechter/linker laterale positie wordt gegeven afhankelijk van de kant van de operatie van de patiënt.

Voor en na de chirurgische incisie wordt het preëmptieve en postoperatieve blok (ESPB/paravertebraal blok) geregistreerd vanaf de kant waar de patiënt zal worden geopereerd, op T5-niveau, vergezeld van routinematige USG.

Toe te dienen geneesmiddelinhoud*: totaal volume van 25 cc (13,5 ml 0,5% bupivacaïne + 5 ml 2% lidocaïne + 1,5 ml morfine (morfine gereconstitueerd met 0,9% NaCl tot 1 mg/ml) + 5 ml 0,9% NaCl) (Deze dosistoepassing is de routinedosering die bij dergelijke operaties in onze kliniek wordt toegepast) Onderhoud van de anesthesie: Desfluraan: MAC-titratie met BIS in het bereik van 40-60

Binnen het multimodale analgesieprotocol:

1 mg/kg/uur lidocaïne-infusie Dexketoprofen 50 mg iv 40 mg/kg Magnesium-infusie (15 min in 100 cc 0,9% NaCl) Paracetamol 1 gram iv infusie (aan het einde van de operatie) Anesthetica worden stopgezet. 4 mg/kg sugammadex zal worden toegediend om de neuromusculaire blokkade op te heffen.

Extubatie zal worden uitgevoerd na BIS >90% en TOF-ratio >90%. Postoperatieve intraveneuze PCA (patiëntgecontroleerde analgesie) zal worden voorbereid. PCA-inhoud: infusie: geen - bolus: 0,25 mcg/kg/min fentanyl - lock-tijd: 15 min Acute en chronische pijn van de patiënten zal in de postoperatieve periode worden gecontroleerd. (Het zal worden geëvalueerd met VAS (Visuele analoge schaal - BIJLAGE-1)).

Pijnmonitoring zal worden uitgevoerd in de postoperatieve wakkerafdeling (20 minuten) en postoperatief 2e - 6e - 12e - 24e - 48e - 72e uur.

De mate van pijn in rust, bij hoesten en bewegen (te beoordelen met VAS), de behoefte aan aanvullende pijnstillers, het aantal PCA-bolusproeven en het aantal dat wordt gegeven, worden geregistreerd. De postoperatieve zuurstofbehoefte wordt geregistreerd.

Postoperatieve analgesie: IV Fentanyl PCA (bolus 0,25 mcg/kg, vergrendelde tijd 15 minuten) Als VAS >4 en PCA-bolus onvoldoende zijn, wordt parol 1 g iv of dexketoprofen 50 mg iv infusie gegeven.

Voor de evaluatie van chronische pijn wordt er in de 3e en 6e maand postoperatief gebeld en wordt er pijnonderzoek gedaan.

• Aanwezigheid/afwezigheid van pijn, VAS-score indien aanwezig, of er behoefte is aan chronische analgetica, of er behoefte is aan aanvullende interventie, wat er gedaan is als aanvullende analgetische interventie werd uitgevoerd * Lokale anesthesiedoses bij regionale anesthesie: bron: Kirk , P.H.I.I.L.I.I.P.P., & Berde, C.B. (2020). Lokale verdoving. Millers anesthesie. 9e druk. Philadelphia: Elsevier Inc, 878-9.

RANDOMİSATİE: De randomisatie van de vrijwilligers die aan het onderzoek deelnemen zal worden verzekerd door het randomiseren van de volgorde waarin de patiënten historisch werden opgenomen voor de operatie en de methode die moest worden toegepast tijdens het schrijven van het protocol.

Nadat het onderzoek was gestart, werden de groepen als volgt bepaald door de volgorde te aanvaarden waarin de patiënten historisch werden opgenomen voor de operatie.

GROEP E: ESP-groep: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

GROEP P: Paravertebrale groep: 2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

STATISTISCHE ANALYSE

• STEEKPROEFDIAMETER De steekproefomvang van het onderzoek werd berekend in het G*Power 3.1.9.2-programma. In het voorbeeldartikel was de gemiddelde PCA-behoeftedosis 36,64 ± 26,9 in de ESPB-groep en 18,82 ± 13,67 in de TPVB-groep. Wanneer deze gegevens in aanmerking werden genomen, werd de effectgrootte berekend als 0,83, α=0,05 en een vermogen van 95%, en werd de vereiste steekproefomvang voor elke groep berekend als 39 (totaal 78).
• STATISTISCHE ANALYSE Gegevens worden geanalyseerd in het IBM SPSS Statistics (versie 23) pakketprogramma. Beschrijvende statistieken worden weergegeven als gemiddelde ± standaardafwijking voor variabelen met normale verdeling, mediaan (min - max) voor variabelen met niet-normale verdeling, aantal gevallen en (%) voor nominale variabelen.

De significantie van het verschil tussen de groepen in termen van gemiddelden zal worden onderzocht met behulp van de t-test en de significantie van het verschil in termen van mediaanwaarden zal worden onderzocht met de Mann Whitney-test. Nominale variabelen worden geëvalueerd met behulp van de Pearson Chi-Square- of Fisher-exact-test.

Bij continue variabelen zal de verandering in functie van de tijd vóór en na de behandeling worden onderzocht door middel van een gepaarde t-test als de verdeling normaal is, en door middel van de Wilcoxon-test als de verdeling niet normaal is. Als er meer dan twee follow-upmomenten zijn, wordt de verandering onderzocht door herhaalde metingen van variantieanalyse als de verdeling normaal is en de Friedman-test als de verdeling niet normaal is. De verandering volgens tijd, groep en groep*tijd-interactie zal worden onderzocht door middel van een tweewegsvariantieanalyse in herhaalde metingen als de verdeling normaal is, en door de niet-parametrische methode F1_LD_F1 als de verdeling niet normaal is.

De resultaten worden als statistisch significant beschouwd voor p<0,05.

Aan het einde van het onderzoek worden alle in aanmerking komende vrijwilligers die het onderzoek hebben voltooid, opgenomen in de statistische analyse.