ビデオ支援胸部手術（VATS）における術後疼痛に対する術前術後の脊柱起立筋ブロックと脊椎傍ブロックの効果の比較

胸部手術後の痛みは一般的であり、外科的切開、肺組織や肋骨の損傷、胸腔管による胸膜や肋間神経の刺激などの要因により、通常は重度です。 開胸術は最も苦痛を伴う外科手術の 1 つであり、慢性疼痛の発生率はほとんどの研究で約 65% であると報告されています。 ビデオ支援胸部手術 (VATS) は近年、より一般的になってきています。 開胸術と比較して、VATS は術後の痛み、罹患率、入院期間を軽減し、組織外傷の程度が小さいことに関連しています。 しかし、VATS は依然として中等度から重度の急性術後疼痛および慢性疼痛を引き起こし、その発生率は 25 ～ 35% の範囲であると報告されています。

胸部外科では迅速なリハビリテーションが重要です。 術後の転帰は、患者がベッドから起き上がり、理学療法呼吸療法の演習に参加できるかどうかに影響されます。 不十分な鎮痛も術後の肺機能に直接関係します。 痛みは、効果のない咳、したがって不十分な痰の排出の結果として、無気肺、低酸素血症、および肺炎を引き起こす可能性があります。

VATS 後の疼痛管理は、術後の合併症を軽減する可能性があるため重要です。 リドカイン、非ステロイド性抗炎症薬、ステロイド、α2-アドレナリン作動薬またはN-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）拮抗薬などの静脈内（iv）薬剤と胸部硬膜外鎮痛を使用する全身性鎮痛法、局所鎮痛を組み合わせた複合鎮痛アプローチ脊椎傍ブロック、脊柱起立筋ブロック（ESP）ブロック、前鋸筋ブロックなどの方法を組み合わせた方法は、最近の研究やガイドラインで有効性が証明されているアプローチです。 局所鎮痛には、術後の急性痛と慢性痛を軽減し、術後の早期回復を促進する可能性があります。

胸部硬膜外麻酔 (TEA) は、胸部手術における術後疼痛治療のゴールドスタンダードと考えられていますが、硬膜穿孔、神経損傷、硬膜外出血、低血圧や尿閉のリスクなどの副作用の可能性が存在することから、VATS は危険な可能性があることが示されています。侵襲性の低い鎮痛を必要とします。 胸部脊椎傍ブロック（TPVB）は、TEA に匹敵する片側胸部鎮痛を提供します。 さらに、TEA よりも侵襲性が低いだけでなく、血行力学的安定性を維持でき、合併症のリスクも低くなります。 Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）ガイドラインおよび Prospect（Prospect）グループによると、TPVB は胸部手術の局所鎮痛の主要な方法として推奨されています。

脊椎傍局所麻酔薬が硬膜外および肋間腔に複数のレベルに広がり、脊髄神経と交感神経をブロックし、分節ブロックや同側交感神経切除術を引き起こす可能性があります。 PVB の主なリスクまたは合併症には、気胸、両側 PVB による低血圧、硬膜穿刺、および硬膜外膿瘍、硬膜外血腫などの硬膜外注射に関連する可能性のあるリスクが含まれます。 近年、筋膜面ブロックへの関心が高まっています。これには、神経が通過する筋膜面、または関心のある神経を含む他の領域と連絡する筋膜面に大量の局所麻酔薬を散布することが含まれます。 脊柱起立筋平面ブロックは、胸部手術に最も適した筋膜平面ブロックとして最も広く研究されています。 この方法は技術的に実施が容易であり、理論的には、硬膜外血腫、膿瘍、気胸など、TEA および PVB に関連する重篤な有害事象のリスクが低く、交感神経切除術や低血圧を引き起こす可能性が低くなります。 ESPBは、脊柱起立筋と横突起の後縁の間の顔面を標的にし、脊髄神経の後枝を遮断し、隣接する傍脊椎腔および硬膜外腔に前方に広がり、腹側枝と交感神経鎖を遮断する可能性があります。

VATS患者では、ESPBはプラセボ対照と比較して、最初の6時間のPACU疼痛スコアが低下し、オピオイド摂取量が減少し、PACU滞在期間が短縮されました。 PVB と比較した ESPB の有効性については、さまざまなデータがあります。 2 つの同等性研究では、VATS に対する PVB と ESPB の術後疼痛スコアに臨床的に有意な差は示されませんでしたが、他の 2 つの臨床試験では、PVB が VATS 患者により優れた鎮痛を提供することが示されています。

先制鎮痛は、抗侵害受容治療の一種です。 その出現は、クリルの臨床観察とウルフの実験研究に基づいています。 彼らは、受傷前に適用されたさまざまな抗侵害受容技術が、受傷後に適用されたものよりも中枢神経系の感作を軽減するのにより効果的であることを実証した。 慢性術後疼痛の推定メカニズムは、末梢感覚ニューロンの感作、中枢神経系の神経可塑性、および神経免疫軸における神経障害性シグナル伝達として説明できます。 先制鎮痛の目的は、外科的切開前に開始する鎮痛介入によって、切開によって引き起こされる中枢神経系の感作と、切開によって引き起こされる炎症過程を防ぐことです。

当院では、集学的鎮痛アプローチの一環として、脊椎傍ブロックと脊柱起立筋ブロックの両方を切開前および/または切開後に定期的に適用しています。 麻酔科医が異なれば、フィールド ブロックの選択に関して異なる好みがある場合があります。 本研究では、VATS前後の脊椎傍ブロックと脊柱起立筋ブロックが術後疼痛スコアと疼痛の慢性化予防に及ぼす影響を調査することを計画した。

研究設計

• 主要評価項目: 胸腔鏡検査後の急性疼痛管理における脊柱起立筋プランブロックによる疼痛スコアの低下
• 二次エンドポイント : 脊柱起立筋計画ブロックによる慢性疼痛の軽減

方法

術前評価で研究に同意し、包含基準を満たすVATS（ビデオ支援胸部手術）患者が研究に含まれる。

患者は、適用される鎮痛法に従ってグループ分けされます。 包含基準を満たす患者の人口統計データが記録されます。 日常的な ASA モニタリング: ECG、指先飽和度、非観血的血圧、神経筋接合部モニタリング (TOF)、麻酔深度モニタリング (BIS) 麻酔導入: 1 mcg/kg フェンタニル、1 mg/kg リドカイン、2 ～ 2.5 mg/kg プロポフォール、ロクロニウム1mg/kg 挿管：BIS：40～60、TOF率0％の場合に実施します。 患者の手術側に応じて、右/左側臥位が与えられます。

外科的切開の前後に、定期的な USG を伴って、患者が手術される側から先制的および術後ブロック (ESPB / 脊椎傍ブロック) が T5 レベルで記録されます。

投与する薬剤の内容*: 合計 25 cc 容量 (13.5 ml 0.5% ブピバカイン + 5 ml 2% リドカイン + 1.5 ml モルヒネ (0.9% NaCl で 1mg/ml に戻したモルヒネ) + 5 ml 0.9% NaCl) (この用量適用)は当院の手術に適用されるルーチン用量です） 麻酔維持：デスフルラン：40～60の範囲のBISによるMAC滴定

多峰性鎮痛プロトコル内では:

1 mg/kg/h リドカイン注入 デキケトプロフェン 50 mg iv 40 mg/kg マグネシウム注入 (100 cc 0.9% NaCl で 15 分間) パラセタモール 1 グラム iv 注入 (手術終了時) 麻酔薬は中止されます。 神経筋遮断を解除するために、4mg/kgのスガマデクスが投与される。

抜管は、BIS >90% および TOF 比 >90% の後に実行されます。 術後の静脈内PCA（患者管理鎮痛法）が準備されます。 PCA 内容: 注入: なし -- ボーラス: 0.25 mcg/kg/min フェンタニル -- ロック時間: 15 分 患者の急性および慢性の痛みは術後期間にモニタリングされます。 （VAS（ビジュアルアナログスケール - ANNEX-1）で評価します）。

痛みのモニタリングは、術後覚醒単位（20分）および術後2時間目、6時間目、12時間目、24時間目、48時間目、72時間目で実施されます。

安静時、咳および運動時の痛みの程度（VASで評価）、追加の鎮痛薬の必要性、PCAボーラス試行回数および投与回数が記録されます。 術後の酸素必要量が記録されます。

術後鎮痛: IV フェンタニル PCA (ボーラス 0.25 mcg/kg、ロック時間 15 分) VAS >4 で PCA ボーラスが不十分な場合は、パロール 1 g iv またはデキケトプロフェン 50 mg iv 注入が行われます。

慢性疼痛の評価のため、術後3か月目と6か月目に電話で痛みの問診を行います。

• 痛みの有無、VAS スコア（存在する場合）、慢性鎮痛薬の必要性の有無、追加の介入の必要性の有無、追加の鎮痛介入が行われた場合に行われた内容 * 局所麻酔における局所麻酔薬の投与量 : 出典: Kirk 、P. H. I. I. L. I. I. P. P.、および Berde、C. B. (2020)。 局所麻酔薬。 ミラー麻酔。 第9版 フィラデルフィア: Elsevier Inc、878-9。

ランダム化: 研究に参加するボランティアのランダム化は、患者が過去に手術に入院した順序とプロトコールの作成中に適用される方法をランダム化することによって保証されます。

研究の開始後、患者が過去に手術に入院した順序を受け入れて、グループを次のように決定しました。

グループE：ESPグループ：1、3、4、6、8、10、14、15、17、18、22、23、24、27、28、29、32、33、36、38、44、45、 46,47,53,54,55,56,57,58,61,64,65,68,70,72,73,76,77

グループ P: 傍脊椎グループ: 2、5、7、9、11、12、13、16、19、20、21、25、26、30、31、34、35、37、39、40、41、42、 43、48、49、50、51、52、59、60、62、63、66、67、69、71、74、75、78

統計分析

• サンプル直径 研究のサンプルサイズは、G*Power 3.1.9.2 プログラムで計算されました。 サンプル記事では、平均 PCA 要求用量は ESPB グループで 36.64±26.9、TPVB グループで 18.82±13.67 でした。 これらのデータを考慮すると、効果量は 0.83、α=0.05、検出力 95% と計算され、各グループに必要なサンプル サイズは 39 (合計 78) と計算されました。
• 統計分析 データは IBM SPSS Statistics (バージョン 23) パッケージ プログラムで分析されます。 記述統計量は、正規分布の変数の平均 ± 標準偏差、非正規分布の変数の中央値 (最小値 - 最大値)、名目変数のケース数および (%) として表示されます。

平均値に関するグループ間の差異の有意性は t 検定によって調査され、中央値に関する差異の有意性はマンホイットニー検定によって調査されます。 名目変数は、ピアソンのカイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定によって評価されます。

連続変数では、分布が正規であれば対応のあるt検定で、正規分布でない場合にはウィルコクソン検定で治療前後の時間変化を調べます。 追跡回数が 2 回を超える場合、分布が正規であれば反復測定による分散分析によって、分布が正規でない場合にはフリードマン検定によって変化が調査されます。 時間、グループおよびグループ*時間相互作用による変化は、分布が正規であれば反復測定における二元配置分散分析によって調査され、分布が正規でない場合にはF1_LD_F1ノンパラメトリック法によって調査されます。

結果は、p<0.05 で統計的に有意であると見なされます。

研究の終了時には、研究を完了した資格のあるボランティア全員が統計分析の対象となります。