Confronto dell'effetto del blocco preoperatorio e postoperatorio del piano erettore della colonna vertebrale e del blocco paravertebrale sul dolore postoperatorio nella chirurgia toracica video assistita (VATS)

Il dolore dopo un intervento chirurgico toracico è comune e solitamente grave a causa di fattori quali incisioni chirurgiche, danni al tessuto polmonare e alle costole e irritazione della pleura e dei nervi intercostali da parte del tubo toracico. La toracotomia è uno degli interventi chirurgici più dolorosi e nella maggior parte degli studi è stato riportato che l'incidenza del dolore cronico è pari a circa il 65%. La chirurgia toracica videoassistita (VATS) è diventata più comune negli ultimi anni. Rispetto alla toracotomia aperta, la VATS riduce il dolore postoperatorio, la morbilità e la durata della degenza ospedaliera, che è associata a una minore entità del trauma tissutale. Tuttavia, la VATS provoca ancora dolore postoperatorio acuto da moderato a grave e dolore cronico con un’incidenza riportata compresa tra il 25 e il 35%.

La riabilitazione accelerata è importante nella chirurgia toracica. Gli esiti postoperatori sono influenzati dalla capacità del paziente di alzarsi dal letto e di partecipare agli esercizi di fisioterapia respiratoria. Un'analgesia inadeguata è anche direttamente correlata alle funzioni polmonari postoperatorie. Il dolore può portare ad atelettasia, ipossiemia e polmonite a causa di una tosse inefficace e quindi di un'espulsione inadeguata dell'espettorato.

La gestione del dolore dopo la VATS è importante perché può ridurre le complicanze postoperatorie. Metodi analgesici sistemici che utilizzano farmaci per via endovenosa (iv) come lidocaina, farmaci antinfiammatori non steroidei, steroidi, agonisti alfa2-adrenergici o antagonisti dell'N-metil-D-aspartato (NMDA) e analgesia epidurale toracica. L'approccio dell'analgesia multimodale in cui l'analgesia regionale La combinazione di metodi come il blocco paravertebrale, il blocco del piano dell'erettore spinale (ESP) e il blocco del piano anteriore del dentato è un approccio di comprovata efficacia in studi e linee guida recenti. L'analgesia regionale ha il potenziale di ridurre il dolore acuto e cronico postoperatorio e di aumentare il recupero postoperatorio precoce.

Sebbene l’anestesia epidurale toracica (TEA) sia considerata il gold standard per il trattamento del dolore postoperatorio nella chirurgia toracica, la presenza di possibili effetti collaterali come perforazione della dura madre, danno ai nervi, sanguinamento epidurale, rischio di ipotensione e ritenzione urinaria ha dimostrato che la VATS può richiedono un’analgesia meno invasiva. Il blocco paravertebrale toracico (TPVB) fornisce un'analgesia toracica unilaterale paragonabile alla TEA. Inoltre, non solo è meno invasiva della TEA, ma può anche mantenere la stabilità emodinamica e comporta un minor rischio di complicanze. Secondo le linee guida Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) e il gruppo Procedure-specific postoperatorio di gestione del dolore (PROSPECT), TPVB è raccomandato come metodo principale di analgesia regionale per la chirurgia toracica.

L'anestetico locale paravertebrale può diffondersi a più livelli negli spazi epidurali e intercostali, bloccando il nervo spinale e i sistemi simpatici, con conseguente blocco segmentale e simpatectomia ipsilaterale. I principali rischi o complicanze del PVB comprendono pneumotorace, ipotensione dovuta a PVB bilaterale, puntura durale e possibili rischi associati alle iniezioni epidurali, inclusi ascesso epidurale ed ematoma epidurale. Negli ultimi anni, c’è stato un crescente interesse per i blocchi del piano fasciale, che comportano la diffusione di grandi quantità di anestetici locali nei piani fasciali attraverso i quali passano i nervi o comunicano con altre aree contenenti i nervi di interesse. Il blocco del piano erettore spinale è il blocco del piano fasciale più ampiamente studiato e più adatto per la chirurgia toracica. È tecnicamente più semplice da eseguire e teoricamente presenta rischi inferiori di eventi avversi gravi associati a TEA e PVB, inclusi ematoma epidurale o ascesso o pneumotorace, ed è meno probabile che causi simpatectomia o ipotensione. L'ESPB prende di mira il piano facciale tra i muscoli erettori della colonna vertebrale e il bordo posteriore dei processi trasversali, bloccando i rami dorsali dei nervi spinali e diffondendosi potenzialmente anteriormente negli spazi paravertebrali ed epidurali adiacenti, bloccando i rami ventrali e la catena simpatica.

Nei pazienti con VATS, l’ESPB ha comportato punteggi più bassi del dolore PACU nelle prime sei ore, un consumo inferiore di oppioidi e una durata di degenza PACU più breve rispetto al controllo placebo. Esistono dati contrastanti sull’efficacia dell’ESPB rispetto al PVB. Sebbene due studi di equivalenza non siano riusciti a dimostrare alcuna differenza clinicamente significativa nei punteggi del dolore postoperatorio tra PVB ed ESPB per la VATS, altri due studi clinici hanno dimostrato che il PVB fornisce una migliore analgesia nei pazienti con VATS.

L'analgesia preventiva è un tipo di trattamento antinocicettivo. La sua comparsa si basa sulle osservazioni cliniche di Crile e sugli studi sperimentali di Woolf. Hanno dimostrato che varie tecniche antinocicettive applicate prima della lesione erano più efficaci nel ridurre la sensibilizzazione del sistema nervoso centrale rispetto a quelle applicate dopo la lesione. I presunti meccanismi del dolore cronico postoperatorio possono essere spiegati come sensibilizzazione dei neuroni sensoriali periferici, neuroplasticità nel sistema nervoso centrale e segnalazione neuropatica nell’asse neuro-immune. Lo scopo dell'analgesia preventiva è prevenire la sensibilizzazione del sistema nervoso centrale causata dall'incisione e il processo infiammatorio causato dall'incisione con interventi di riduzione del dolore che iniziano prima dell'incisione chirurgica.

Nella nostra clinica, applichiamo abitualmente sia il blocco paravertebrale che il blocco degli erettori spinali prima e/o dopo l'incisione come parte di un approccio di analgesia multimodale. Anestesisti diversi possono avere preferenze diverse nella scelta del blocco di campo. In questo studio, abbiamo pianificato di indagare gli effetti del blocco paravertabrale e del blocco del piano erettore spinale prima e dopo la VATS sui punteggi del dolore postoperatorio e sulla prevenzione della cronicità del dolore.

PROGETTO DI RICERCA

• Endpoint primario: punteggi del dolore più bassi con il blocco del piano erettore della spina nel controllo del dolore acuto post-toracoscopia
• Endpoint secondario: meno dolore cronico con blocco del piano erettore spinale

METODO

Saranno inclusi nello studio i pazienti VATS (Chirurgia Toracica Video Assistita) che danno il consenso allo studio nella valutazione preoperatoria e soddisfano i criteri di inclusione.

I pazienti verranno raggruppati in base al metodo di analgesia applicato. Verranno registrati i dati demografici dei pazienti che soddisfano i criteri di inclusione. Monitoraggio di routine dell'ASA: ECG, saturazione dei polpastrelli, pressione sanguigna non invasiva, monitoraggio della giunzione neuromuscolare (TOF), monitoraggio della profondità dell'anestesia (BIS) Induzione dell'anestesia: 1 mcg/kg di fentanil, 1 mg/kg di lidocaina, 2-2,5 mg/kg di propofol, 1 mg/kg di rocuronio Intubazione: verrà eseguita quando BIS: 40-60, il tasso TOF è 0%. La posizione laterale destra/sinistra verrà assegnata in base al lato dell'operazione del paziente.

Prima e dopo l'incisione chirurgica, verrà registrato il blocco preventivo e postoperatorio (ESPB/Blocco paravertebrale) dal lato in cui verrà operato il paziente, a livello T5, accompagnato da USG di routine.

Contenuto del farmaco da somministrare*: volume totale di 25 cc (13,5 ml di bupivacaina allo 0,5% + 5 ml di lidocaina al 2% + 1,5 ml di morfina (morfina ricostituita con NaCl allo 0,9% a 1 mg/ml) + 5 ml di NaCl allo 0,9%) (Questa applicazione della dose è la dose di routine applicata in tali interventi chirurgici nella nostra clinica) Mantenimento dell'anestesia: Desflurano: titolazione MAC con BIS nell'intervallo 40-60

Nell’ambito del protocollo di analgesia multimodale:

1 mg/kg/h infusione di lidocaina Dexketoprofene 50 mg iv 40 mg/kg Infusione di magnesio (15 minuti in 100 cc 0,9% NaCl) Paracetamolo 1 grammo in infusione ev (al termine dell'intervento chirurgico) I farmaci anestetici verranno interrotti. Verranno somministrati 4 mg/kg di sugammadex per invertire il blocco neuromuscolare.

L'estubazione verrà eseguita dopo BIS >90% e rapporto TOF >90%. Verrà preparata una PCA endovenosa postoperatoria (analgesia controllata dal paziente). Contenuto di PCA: infusione: nessuno -- bolo: 0,25 mcg/kg/min fentanil -- tempo di blocco: 15 min Il dolore acuto e cronico dei pazienti sarà monitorato nel periodo postoperatorio. (Sarà valutato con VAS (scala analogica visiva - ANNEX-1)).

Il monitoraggio del dolore sarà effettuato nel risveglio postoperatorio (20 minuti) e nelle ore postoperatorie 2a - 6a - 12a - 24a - 48a - 72a .

Verranno registrati l'intensità del dolore a riposo, con tosse e movimento (da valutare con VAS), la necessità di ulteriori analgesici, il numero di prove di bolo PCA e il numero fornito. Verrà registrato il fabbisogno di ossigeno postoperatorio.

Analgesia postoperatoria: Fentanyl PCA IV (bolo 0,25 mcg/kg, tempo bloccato 15 minuti) Se VAS > 4 e il bolo PCA è insufficiente, viene somministrato parol 1 g ev o dexketoprofene 50 mg ev in infusione.

Per la valutazione del dolore cronico, verrà effettuata una telefonata al 3° e 6° mese dopo l'intervento e verranno eseguite domande sul dolore.

• Presenza/assenza di dolore, punteggio VAS se presente, se vi è necessità di analgesici cronici, se vi è necessità di un intervento aggiuntivo, cosa è stato fatto se è stato eseguito un intervento analgesico aggiuntivo * Dosi di farmaci anestetici locali in anestesia regionale: fonte: Kirk , P.H.I.I.L.I.I.P.P. e Berde, C.B. (2020). Anestetici locali. Anestesia di Miller. 9a ed. Filadelfia: Elsevier Inc, 878-9.

RANDOMİSATİON: La randomizzazione dei volontari partecipanti allo studio sarà assicurata randomizzando l'ordine in cui i pazienti sono stati storicamente ammessi all'intervento e il metodo da applicare durante la stesura del protocollo.

Dopo l'inizio dello studio, i gruppi sono stati determinati come segue, accettando l'ordine in cui i pazienti erano stati storicamente ammessi all'intervento.

GRUPPO E: Gruppo ESP: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

GRUPPO P: Gruppo paravertebrale: 2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

ANALISI STATISTICA

• DIAMETRO DEL CAMPIONE La dimensione del campione dello studio è stata calcolata nel programma G*Power 3.1.9.2. Nell'articolo campione, la dose media richiesta di PCA era 36,64±26,9 nel gruppo ESPB e 18,82±13,67 nel gruppo TPVB. Quando sono stati presi in considerazione questi dati, la dimensione dell'effetto è stata calcolata come 0,83, α=0,05 e potenza del 95% e la dimensione del campione richiesta per ciascun gruppo è stata calcolata come 39 (totale 78).
• ANALISI STATISTICA I dati verranno analizzati nel programma del pacchetto IBM SPSS Statistics (versione 23). Le statistiche descrittive verranno mostrate come media ± deviazione standard per variabili con distribuzione normale, mediana (min - max) per variabili con distribuzione non normale, numero di casi e (%) per variabili nominali.

La significatività della differenza tra i gruppi in termini di medie sarà studiata mediante il test t e la significatività della differenza in termini di valori mediani sarà indagata mediante il test di Mann Whitney. Le variabili nominali saranno valutate mediante il test esatto Chi-Square di Pearson o Fisher.

Nelle variabili continue, la variazione in base al tempo prima e dopo il trattamento sarà studiata mediante il test t per dati appaiati se la distribuzione è normale e mediante il test di Wilcoxon se la distribuzione non è normale. Quando ci sono più di due tempi di follow-up, il cambiamento verrà studiato mediante l'analisi della varianza a misure ripetute se la distribuzione è normale e il test di Friedman se la distribuzione non è normale. La variazione in base al tempo, al gruppo e all'interazione gruppo*tempo sarà studiata mediante analisi della varianza a due vie in misure ripetute se la distribuzione è normale, e mediante il metodo non parametrico F1_LD_F1 se la distribuzione non è normale.

I risultati saranno considerati statisticamente significativi per p<0,05.

Alla fine dello studio, tutti i volontari idonei che hanno completato lo studio saranno inclusi nell'analisi statistica.