Porównanie wpływu przedoperacyjnej i pooperacyjnej blokady planu prostownika kręgosłupa i blokady przykręgowej na ból pooperacyjny w chirurgii klatki piersiowej wspomaganej wideo (VATS)

Ból po operacjach klatki piersiowej jest częstym i zwykle silnym następstwem takich czynników, jak nacięcia chirurgiczne, uszkodzenie tkanki płucnej i żeber oraz podrażnienie opłucnej i nerwów międzyżebrowych przez rurkę piersiową. Torakotomia jest jedną z najbardziej bolesnych operacji chirurgicznych, a w większości badań częstość występowania bólu przewlekłego wynosi około 65%. W ostatnich latach chirurgia klatki piersiowej wspomagana wideo (VATS) stała się coraz bardziej powszechna. W porównaniu z otwartą torakotomią VATS zmniejsza ból pooperacyjny, chorobowość i długość pobytu w szpitalu, co wiąże się z mniejszym stopniem urazu tkanek. Jednakże VATS w dalszym ciągu powoduje umiarkowany do ciężkiego ostry ból pooperacyjny i ból przewlekły, a częstość występowania zgłaszana jest w przedziale 25–35%.

Przyspieszona rehabilitacja jest ważna w chirurgii klatki piersiowej. Na wyniki pooperacyjne wpływa zdolność pacjenta do wstania z łóżka i uczestniczenia w ćwiczeniach fizykoterapii. Nieodpowiednia analgezja ma także bezpośredni związek z pooperacyjną funkcją płuc. Ból może prowadzić do niedodmy, hipoksemii i zapalenia płuc na skutek nieskutecznego kaszlu i tym samym niedostatecznego wydalania plwociny.

Leczenie bólu po VATS jest ważne, ponieważ może zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych. Ogólnoustrojowe metody przeciwbólowe z wykorzystaniem leków dożylnych (iv), takich jak lidokaina, niesteroidowe leki przeciwzapalne, steroidy, agoniści alfa2-adrenergiczne lub antagoniści N-metylo-D-asparaginianu (NMDA) oraz znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej. Podejście do analgezji multimodalnej, w którym analgezja regionalna Łączenie metod takich jak blokada przykręgowa, blokada mięśnia prostownika kręgosłupa (ESP) i blokada mięśnia zębatego przedniego to podejście o skuteczności potwierdzonej w ostatnich badaniach i wytycznych. Znieczulenie regionalne może zmniejszyć ostry i przewlekły ból pooperacyjny oraz przyspieszyć powrót do zdrowia po operacji.

Chociaż znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe (TEA) uważane jest za złoty standard w leczeniu bólu pooperacyjnego w chirurgii klatki piersiowej, obecność możliwych działań niepożądanych, takich jak perforacja opony twardej, uszkodzenie nerwów, krwawienie zewnątrzoponowe, ryzyko niedociśnienia i zatrzymanie moczu wykazało, że VATS może wymagają mniej inwazyjnej analgezji. Thoracic paravertebral block (TPVB) zapewnia jednostronną analgezję klatki piersiowej porównywalną z TEA. Ponadto jest nie tylko mniej inwazyjna niż TEA, ale także pozwala zachować stabilność hemodynamiczną i niesie ze sobą mniejsze ryzyko powikłań. Zgodnie z wytycznymi Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) i grupą dotyczącą postępowania w bólu pooperacyjnym specyficznym dla procedury (PROSPECT), TPVB jest zalecana jako podstawowa metoda znieczulenia regionalnego w chirurgii klatki piersiowej.

Miejscowy środek znieczulający przykręgowy może rozprzestrzenić się na wiele poziomów, do przestrzeni nadtwardówkowej i międzyżebrowej, blokując nerw rdzeniowy i układ współczulny, co skutkuje blokadą segmentową i sympatektomią po tej samej stronie. Do głównych zagrożeń lub powikłań PVB należą odma opłucnowa, niedociśnienie spowodowane obustronnym PVB, nakłucie opony twardej i możliwe ryzyko związane z zastrzykami zewnątrzoponowymi, w tym ropień nadtwardówkowy, krwiak nadtwardówkowy. W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie blokadą płaszczyzny powięzi, która polega na rozprowadzeniu dużych ilości środków miejscowo znieczulających w płaszczyznach powięziowych, przez które przechodzą nerwy lub komunikują się z innymi obszarami zawierającymi interesujące nerwy. Blok prostownika kręgosłupa jest najszerzej badaną blokadą płaszczyzny powięzi, najbardziej odpowiednią do chirurgii klatki piersiowej. Jest technicznie łatwiejszy do wykonania i teoretycznie wiąże się z mniejszym ryzykiem poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z TEA i PVB, w tym krwiaka nadtwardówkowego, ropnia lub odmy opłucnowej, a także jest mniej prawdopodobne, że spowoduje sympatektomię lub niedociśnienie. ESPB celuje w płaszczyznę twarzy pomiędzy mięśniami prostownikami kręgosłupa a tylną granicą wyrostków poprzecznych, blokując gałęzie grzbietowe nerwów rdzeniowych i potencjalnie rozprzestrzeniając się do przodu do sąsiednich przestrzeni przykręgowych i nadtwardówkowych, blokując gałęzie brzuszne i łańcuch współczulny.

U pacjentów z VATS ESPB skutkowało niższą punktacją bólu PACU w ciągu pierwszych sześciu godzin, niższym spożyciem opioidów i krótszym czasem pobytu w PACU w porównaniu z grupą kontrolną placebo. Istnieją mieszane dane na temat skuteczności ESPB w porównaniu z PVB. Chociaż dwa badania równoważności nie wykazały żadnej klinicznie istotnej różnicy w punktacji bólu pooperacyjnego pomiędzy PVB i ESPB w przypadku VATS, dwa inne badania kliniczne wykazały, że PVB zapewnia lepszą analgezję u pacjentów z VATS.

Analgezja wyprzedzająca jest rodzajem leczenia antynocyceptywnego. Jego pojawienie się opiera się na obserwacjach klinicznych Crile'a i badaniach eksperymentalnych Woolfa. Wykazali, że różne techniki antynocyceptywne stosowane przed urazem były skuteczniejsze w zmniejszaniu uczulenia ośrodkowego układu nerwowego niż te stosowane po urazie. Domniemane mechanizmy przewlekłego bólu pooperacyjnego można wyjaśnić jako uczulenie obwodowych neuronów czuciowych, neuroplastyczność w ośrodkowym układzie nerwowym i sygnalizację neuropatyczną w osi neuroimmunologicznej. Celem analgezji wyprzedzającej jest zapobieganie uczuleniu ośrodkowego układu nerwowego spowodowanemu nacięciem oraz procesowi zapalnemu wywołanemu nacięciem, przy czym działania łagodzące ból rozpoczynają się przed nacięciem chirurgicznym.

W naszej klinice rutynowo stosujemy zarówno blokadę przykręgową, jak i blokadę prostownika kręgosłupa przed i/lub po nacięciu w ramach wielomodalnej terapii przeciwbólowej. Różni anestezjolodzy mogą mieć różne preferencje w zakresie wyboru bloku pola. W tym badaniu planowaliśmy zbadać wpływ blokady przykręgosłupowej i blokady mięśnia prostownika kręgosłupa przed i po VATS na ocenę bólu pooperacyjnego i zapobieganie przewlekłości bólu.

PROJEKT BADAWCZY

• Pierwszorzędowy punkt końcowy: Niższa ocena bólu w przypadku blokady mięśnia prostownika kręgosłupa w leczeniu ostrego bólu po torakoskopii
• Drugorzędowy punkt końcowy: Mniej przewlekłego bólu z blokadą mięśnia prostownika kręgosłupa

METODA

Do badania zostaną włączeni pacjenci VATS (Video Assisted Thoracic Surgery), którzy w ocenie przedoperacyjnej wyrażą zgodę na badanie i spełnią kryteria włączenia.

Pacjenci zostaną pogrupowani w zależności od zastosowanej metody analgezji. Rejestrowane będą dane demograficzne pacjentów spełniających kryteria włączenia. Rutynowe monitorowanie ASA: EKG, saturacja opuszki palca, nieinwazyjne ciśnienie krwi, monitorowanie połączeń nerwowo-mięśniowych (TOF), monitorowanie głębokości znieczulenia (BIS). Indukcja znieczulenia: 1 mcg/kg fentanyl, 1 mg/kg lidokaina, 2-2,5 mg/kg propofol, Intubacja rokuronium 1 mg/kg: Zostanie przeprowadzona, gdy BIS: 40-60, wskaźnik TOF wynosi 0%. Pozycja boczna prawa/lewa zostanie podana w zależności od strony operacji pacjenta.

Przed i po nacięciu chirurgicznym zostanie zarejestrowana blokada przedoperacyjna i pooperacyjna (ESPB / Paravertebral block) od strony, gdzie pacjent będzie operowany, na poziomie T5, wraz z rutynowym USG.

Zawartość leku do podania*: całkowita objętość 25 ml (13,5 ml 0,5% bupiwakainy + 5 ml 2% lidokainy + 1,5 ml morfiny (morfina rozpuszczona w 0,9% NaCl do 1 mg/ml) + 5 ml 0,9% NaCl) (ta dawka stosowana to rutynowe dawki stosowane przy tego typu operacjach w naszej klinice) Podtrzymanie znieczulenia: Desfluran : Miareczkowanie MAC przy pomocy BIS w zakresie 40-60

W ramach protokołu analgezji multimodalnej:

Wlew lidokainy 1 mg/kg/h Deksketoprofen 50 mg dożylnie 40 mg/kg Wlew magnezu (15 min w 100 ml 0,9% NaCl) Paracetamol 1 gram wlewu dożylnego (pod koniec operacji) Leki znieczulające zostaną odstawione. W celu odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej zostanie podany sugammadeks w dawce 4 mg/kg.

Ekstubację przeprowadza się, gdy BIS >90% i współczynnik TOF >90%. Zostanie przygotowana pooperacyjna dożylna PCA (analgezja kontrolowana przez pacjenta). Zawartość PCA: wlew: brak - bolus: 0,25 mcg/kg/min fentanyl - czas blokady: 15 min Ostry i przewlekły ból pacjentów będzie monitorowany w okresie pooperacyjnym. (Będzie oceniany za pomocą VAS (wizualna skala analogowa – ZAŁĄCZNIK-1)).

Monitorowanie bólu będzie prowadzone na oddziale pooperacyjnym w trybie czuwania (20 min) oraz w godzinach 2. - 6. - 12. - 24. - 48. - 72. godzinie.

Rejestrowany będzie stopień bólu spoczynkowego, kaszlu i ruchu (do oceny za pomocą VAS), potrzeba zastosowania dodatkowych leków przeciwbólowych, liczba prób bolusów PCA oraz podana liczba. Rejestrowane będzie pooperacyjne zapotrzebowanie na tlen.

Znieczulenie pooperacyjne: Fentanyl PCA dożylnie (bolus 0,25 mcg/kg, czas blokady 15 minut) Jeżeli VAS >4 i bolus PCA jest niewystarczający, podaje się parol w dawce 1 g dożylnie lub deksketoprofen w dawce 50 mg dożylnie.

W celu oceny bólu przewlekłego w 3. i 6. miesiącu po operacji zostanie przeprowadzona rozmowa telefoniczna i przeprowadzona zostanie ankieta dotycząca bólu.

• Obecność/brak bólu, ocena VAS, jeśli występuje, czy istnieje potrzeba przewlekłego stosowania leków przeciwbólowych, czy istnieje potrzeba dodatkowej interwencji, co zostało zrobione w przypadku dodatkowej interwencji przeciwbólowej * Dawki leków znieczulających miejscowo w znieczuleniu regionalnym: źródło: Kirk , P.H.I.I.L.I.I.P.P. i Berde, C.B. (2020). Miejscowe środki znieczulające. Znieczulenie Millera. 9 wyd. Filadelfia: Elsevier Inc, 878-9.

RANDOMİSATİON: Randomizacja ochotników biorących udział w badaniu zostanie zapewniona poprzez randomizację kolejności, w jakiej pacjenci byli w przeszłości przyjmowani na operację, oraz metody stosowanej podczas pisania protokołu.

Po rozpoczęciu badania grupy ustalano w następujący sposób, przyjmując kolejność historycznie przyjmowanych pacjentów na operację.

GRUPA E: Grupa ESP: 1,3,4,6,8,10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 24, 27, 28, 29, 32, 33, 36, 38, 44,45, 46,47, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 61, 64, 65, 68, 70, 72, 73, 76, 77

GRUPA P: Grupa przykręgowa: 2, 5, 7, 9, 11,12, 13, 16, 19, 20, 21, 25,26,30,31, 34, 35, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 48, 49, 50, 51, 52, 59, 60, 62, 63, 66, 67, 69, 71, 74, 75, 78

ANALIZA STATYSTYCZNA

• ŚREDNICA PRÓBKI Liczebność próby badawczej została obliczona w programie G*Power 3.1.9.2. W przykładowym artykule średnia dawka zapotrzebowania na PCA wyniosła 36,64±26,9 w grupie ESPB i 18,82±13,67 w grupie TPVB. Po uwzględnieniu tych danych wielkość efektu obliczono jako 0,83, α=0,05 i 95% mocy, a wielkość próby wymaganą dla każdej grupy obliczono na 39 (w sumie 78).
• ANALIZA STATYSTYCZNA Dane będą analizowane w programie pakietu IBM SPSS Statistics (wersja 23). Statystyki opisowe zostaną pokazane jako średnia ± odchylenie standardowe dla zmiennych o rozkładzie normalnym, mediana (min - max) dla zmiennych o rozkładzie innym niż normalny, liczba przypadków i (%) dla zmiennych nominalnych.

Istotność różnicy między grupami pod względem średnich zostanie zbadana za pomocą testu t, a istotność różnicy pod względem wartości mediany zostanie zbadana za pomocą testu Manna-Whitneya. Zmienne nominalne będą oceniane za pomocą testu Pearsona Chi-Square lub dokładnego testu Fishera.

W przypadku zmiennych ciągłych zmiana w zależności od czasu przed i po leczeniu będzie badana za pomocą testu t dla par, jeśli rozkład jest normalny, i testu Wilcoxona, jeśli rozkład nie jest normalny. Jeżeli okresy obserwacji są więcej niż dwa, zmiana zostanie zbadana za pomocą analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami, jeśli rozkład jest normalny, oraz testu Friedmana, jeśli rozkład nie jest normalny. Zmiana w zależności od czasu, interakcji grupy i grupy*czas będzie badana za pomocą dwukierunkowej analizy wariancji w powtarzanych miarach, jeśli rozkład jest normalny, oraz metodą nieparametryczną F1_LD_F1, jeśli rozkład nie jest normalny.

Wyniki zostaną uznane za istotne statystycznie dla p<0,05.

Po zakończeniu badania wszyscy kwalifikujący się ochotnicy, którzy ukończyli badanie, zostaną objęci analizą statystyczną.