术前原切活检在非典型子宫肌层病变治疗中的作用 (MYSTR)

计划总共招募 250 名患者，预计退出率为 15%。 研究数据将使用 REDCap（研究电子数据捕获）开源平台进行收集和管理，该平台允许通过基于网络的界面安全收集研究数据。 REDCap 由田纳西州纳什维尔的范德比尔特大学开发，并由布拉格查尔斯大学根据一项长期协议使用，允许将 REDCap 用于学术和研究目的。 REDCap 平台环境符合 21 CFR 第 11 部分、FISMA、HIPAA 和 GDPR。

将在每个参与地点识别患者。 如果患者符合所有纳入标准，她将被告知该研究并要求签署知情同意书（ICF）。 所有转诊接受 TCB 的患者在进行活检之前都将检查血细胞计数和基线凝血参数，以消除出血并发症。 所有患者都将接受标准护理超声检查，重点是根据 MUSA 声明和/或巴塞尔肉瘤评分 (BSS) 描述具有非典型特征的肌瘤。 如果患者满足以下一项或多项 MUSA 标准，则她将被纳入研究：肿瘤边界不规则、病灶内囊性区域（作为中央坏死的标志）、回声不均匀、病灶内血管分布中等至丰富以及无钙化，和/或 BSS 总分 ≥ 1。

患者将进一步接受 MRI 成像（可选），并将在美国检查后 4 周内接受 TCB。 在决定参加试验的这一可选部分的选定中心，所有 MUSA 标准≥ 1 和/或基于 US 检查的 BSS 总分≥ 1 的患者将被转诊进行 MRI 成像。 图像将通过 3T MRI 采集。 序列参数（矢状 T2、冠状 T2、轴向 T2、轴向 DWI、轴向 T1 3D DIXON、轴向灌注 T1 3D、轴向 T1 3D DIXON 对比后）将根据欧洲泌尿生殖放射学会 (ESUR) 指南进行评估。 两名妇科肿瘤成像经验丰富的读者将查看所有 MRI 图像并计算 MRI 评分。

真切活检作为门诊手术进行，无需在截石位进行任何麻醉。 使用自动活检枪和 18 号一次性核心组织活检针从肿瘤中取出四个组织筒样本。 如果病变的定位和解剖条件允许，首选经宫颈入路而不破坏周膜的连续性。 如果病变位于子宫末期，或可被子宫腔靶向，则经宫颈管入路是可行的，应予以考虑。 如果上述两种方法都不可行，也可以采用经阴道方法。 在所有情况下，经阴道超声都用于正确导航。 活检后将观察患者 30 分钟，然后出院。 手术后 24 小时和两周内将通过电话对患者进行其他随访，评估患者的疼痛、整体体验和最终并发症。

将评估术中和早期术后并发症，并根据 Clavien-Dindo 手术并发症分类在 TCB 后第 14 天评估不良事件。 将在 TCB 期间、手术后 30 分钟以及 24 小时后使用数字评定量表 (NRS) 评估疼痛。 手术后 30 分钟将使用 FACIT-TS-G（第 4 版）问卷评估总体经验。

标本评估将由经验丰富的专门病理学家根据标准诊断程序在每个参与地点进行。 梭形细胞平滑肌细胞肿瘤的生物学性质将根据表2（根据2020年WHO女性生殖器肿瘤分类修改）确定。

如有必要，将使用免疫组织化学或分子检查。 对于平滑肌病变，将分析 PTEN、pRb、TP53、MTAP、ATRX 和 DAXX 的基因突变状态。 对于其他组织学类型的病变，将进行RNA新一代测序，可选地伴随免疫组织化学检查。 这些检查作为标准化诊断程序的一部分定期进行，不会包含在项目费用中。 主要部位以外的组织学结果不符合传统平滑肌瘤的特征（无论是来自 TCB 还是最终的组织学结果），将由高级妇科病理学家在主要部位进行第二次评估。 以下样本将存储在各个机构的生物库中： 肿瘤样本 DNA（从一份速冻 TCB 样本中分离出来）；代表性福尔马林固定石蜡包埋 (FFPE) 肿瘤组织块和代表性 FFPE 非肿瘤子宫肌层组织块（均在治愈手术期间收获）。 收集所有样本的目的是用于未来的转化和探索性研究，包括旨在评估生物标志物与临床手术病理特征之间关联的研究。 所有样本将存储在各自机构的生物样本库中。 参与翻译部分对于参与试验来说不是强制性的，但强烈建议您参与。 将向患者提供单独的同意书，以获得所有生物材料储存和未来转化研究的许可。 根据 TCB 获得的组织学结果，患者将被分为三组。 随后的临床管理将根据适当的群体确定：

亚组 1：具有典型良性 TCB 组织学结果的患者将在收到结果后 8 周内接受择期手术，优先选择微创方法，即最常见的腹腔镜子宫肌瘤切除术或腹腔镜子宫切除术。

亚组2：TCB组织学结果不典型的患者（即非传统平滑肌瘤但无恶性迹象）将在收到结果后6周内接受择期手术，优先考虑腹腔镜检查，但不包括无保护的病理组织动力粉碎术。

非封闭粉碎术将严格用于具有良性 TCB 组织学和切除子宫肿瘤围手术期外观无可疑的肿瘤。 对于所有其他肿瘤，即具有非标准 TCB 组织学和/或非典型或可疑围手术期外观，或标准 TCB 组织学和非典型或可疑围手术期外观的肿瘤，严格首选封闭式粉碎技术。

亚组 3：TCB 组织学结果明显恶性或可疑恶性的患者接受开放手术，特别是经腹子宫切除术。 对于生育计划不完整的女性，在与肿瘤妇科团队和患者详细协商后，可以进行开放性肿瘤切除术，根据明确的组织学结果，可以添加二次子宫切除术。 手术应尽快进行，TCB组织学结果与择期手术之间的最大间隔不超过3周。

如果肿瘤没有穿透子宫浆膜（根据超声和围手术期）并且不需要粉碎以取出标本，则可以进行全腹腔镜子宫切除术。

亚组4：如果TCB组织学结果无效，患者将在TCB后4周内在腹腔镜手术或开腹手术中接受封闭性粉碎术。

手术的最终组织学结果将使用与 TCB 组织学相同的组织病理学标准进行评估。 最终的组织学结果将与术前 TCB 的组织学结果进行比较。

对于主要终点分析，TCB 组织学结果的准确性将使用明确的术后组织学结果作为参考标准来确定。

计算了217例超声检查非典型子宫肌层病变患者的样本量，以确定该诊断方法的准确性，估计精确度为0.07，置信度为95%，功效为80%；根据回顾性数据库数据，假设根据最终病理学，有/无非典型病变的患者比例为 23:77。 考虑到 15% 的患者可能会丢失或无法获得数据，最终样本量达到 250 名患者。 使用 PASS 13 功率分析和样本量软件 (2014) 计算分析。 NCSS 有限责任公司。 美国犹他州凯斯维尔，ncss.com/software/pass。

如果该试验证明TCB对子宫肌层病变的准确性，则可以提供新的诊断工具并对临床实践产生重大影响。

积极的研究结果可以为国际标准的改变建立 A 级证据，并将预康复纳入常规临床实践。 在国家层面上，该研究旨在标准化和改善对超声检查非典型子宫肌层病变的妇科患者的护理。 主要终点最终分析旨在在顶级医学期刊上发表。 该研究还可以提供子宫肌层肿瘤的前瞻性基因组特征分析，以及在初步选择具有不典型子宫肌层发现的患者时对个体成像方法的可靠性进行探索性分析。