Leikkausta edeltävän Tru-leikkausbiopsian rooli epätyypillisten lihaskudosvaurioiden hoidossa (MYSTR)

Yhteensä 250 potilasta on tarkoitus ottaa mukaan, mikä vastaa arviolta 15 %:n keskeyttämisprosentti. Tutkimusdata kerätään ja hallitaan REDCap (Research Electronic Data Capture) avoimen lähdekoodin alustalla, joka mahdollistaa tutkimustietojen turvallisen keräämisen verkkopohjaisen käyttöliittymän kautta. REDCapin on kehittänyt Vanderbilt University Nashvillessä Tennesseen osavaltiossa, ja sitä käyttää Prahan Kaarlen yliopisto pysyvän sopimuksen mukaisesti, joka mahdollistaa REDCapin käytön akateemisiin ja tutkimustarkoituksiin. REDCap-alustaympäristö on 21 CFR Part 11:n, FISMAn, HIPAA:n ja GDPR:n mukainen.

Potilaat tunnistetaan jokaisessa osallistuvassa paikassa. Jos potilas täyttää kaikki osallistumiskriteerit, hänelle ilmoitetaan tutkimuksesta ja häntä pyydetään allekirjoittamaan tietoinen suostumus (ICF). Kaikille TCB:hen lähetetyille potilaille tarkistetaan verenkuva ja lähtötason hyytymisparametrit ennen biopsian suorittamista verenvuotokomplikaatioiden poistamiseksi. Kaikille potilaille tehdään tavanomaisen hoidon ultraäänitutkimus, jossa keskitytään fibroidin kuvaukseen, jossa on epätyypillisiä piirteitä MUSA-lausunnon ja/tai Baselin sarkoomaasteikon (BSS) perusteella. Potilas otetaan mukaan tutkimukseen, jos hän täyttää yhden tai useamman seuraavista MUSA-kriteereistä: epäsäännölliset kasvaimen rajat, kystiset alueet vauriossa (merkkinä keskusnekroosista), epäyhtenäinen kaikukyky, kohtalaisesta runsaaseen leesionaalinen verisuonisuus ja kalkkeutumien puuttuminen ja/tai BSS-kokonaispistemäärä ≥ 1.

Potilas ohjataan edelleen MRI-kuvaukseen (valinnainen) ja hänelle tehdään TCB 4 viikon kuluessa USA-tutkimuksesta. Valituissa keskuksissa, jotka päättävät osallistua tähän valinnaiseen tutkimuksen osaan, kaikki potilaat, joiden MUSA-kriteeri on ≥ 1 ja/tai BSS-kokonaispistemäärä ≥ 1 US-tutkimuksen perusteella, lähetetään MRI-kuvaukseen. Kuvat otetaan 3T MRI:llä. Sekvenssien parametrit (Sagittal T2, Coronal T2, Axial T2, Axial DWI, Axial T1 3D DIXON, Axial Perfusion T1 3D, Axial T1 3D DIXON postkontrasti) arvioidaan European Society of Urogenital Radiology (ESUR) ohjeiden mukaisesti. Kaksi kokenutta gynekologisen onkologian kuvantamisen lukijaa käy läpi kaikki MRI-kuvat ja laskee MRI-pisteet.

Tru-cut -biopsia tehdään avohoidossa ilman anestesiaa litotomisessa asennossa. Automaattisen biopsiapistoolin ja 18 gaugen kertakäyttöisen ydinkudosbiopsian neulan avulla kasvaimesta otetaan neljä kudossylinterin näytettä. Jos leesion sijainti ja anatomiset olosuhteet sen sallivat, transservikaalinen lähestymistapa on edullinen katkaisematta perimetriumin jatkuvuutta. Jos vaurio on paikantunut kohdun tuhoon tai kohdunontelon kohteena, transservikaalinen kanava on mahdollinen ja sitä tulee harkita. Jos molemmat edellä kuvatut menetelmät eivät ole mahdollisia, myös transvaginaalinen lähestymistapa on mahdollinen. Kaikissa tapauksissa käytetään transvaginaalista U:a oikeaan navigointiin. Potilaita tarkkaillaan 30 minuuttia koepalan ottamisen jälkeen, minkä jälkeen heidät kotiutetaan. Potilaiden muu seuranta tehdään 24 tuntia ja kaksi viikkoa toimenpiteen jälkeen puhelimitse ja arvioidaan potilaan kipu, kokonaiskokemus ja mahdolliset komplikaatiot.

Leikkauksen sisäiset ja varhaiset toimenpiteen jälkeiset komplikaatiot arvioidaan ja haittatapahtumat arvioidaan 14. päivänä TCB:n jälkeisenä Clavien-Dindon kirurgisten komplikaatioiden luokituksen mukaisesti. Kipu arvioidaan TCB:n aikana, 30 minuuttia toimenpiteen jälkeen ja 24 tunnin kuluttua käyttämällä numeerista arviointiasteikkoa (NRS). Kokonaiskokemus arvioidaan kyselylomakkeella: FACIT-TS-G (versio 4) 30 minuuttia toimenpiteen jälkeen.

Näytteen arvioinnin suorittaa jokaisessa osallistuvassa paikassa omistettu, kokenut patologi standardidiagnostisten menettelyjen mukaisesti. Karasolujen leiomyosellulaaristen kasvainten biologinen luonne määritetään taulukon 2 mukaisesti (muokattuna WHO:n naisten sukupuolielinten kasvainten luokittelusta 2020).

Tarvittaessa käytetään immunohistokemiallista tai molekyylitutkimusta. Sileiden lihasvaurioiden osalta analysoidaan PTEN-, pRb-, TP53-, MTAP-, ATRX- ja DAXX-geenimutaatioiden tila. Muiden histologisten tyyppien leesioissa suoritetaan RNA:n seuraavan sukupolven sekvensointi, johon mahdollisesti liittyy immunohistokemiallinen tutkimus. Nämä tutkimukset tehdään rutiininomaisesti osana standardoituja diagnostisia toimenpiteitä, eivätkä ne kata projektin kustannuksia. Muiden kuin päänäkymien histologiset löydökset, jotka eivät täytä tavanomaisen leiomyooman ominaisuuksia (joko TCB:stä tai lopullisesta histologisesta tuloksesta), käyvät läpi toisen arvioinnin pääpaikalla vanhempi gynekopatologin toimesta. Seuraavat näytteet säilytetään biopankkeissa kussakin vastaavassa laitoksessa: kasvainnäytteen DNA (eristetty yhdestä pikapakastetusta TCB-näytteestä); edustava formaliinilla kiinnitetty parafiiniin upotettu (FFPE) kasvainkudosblokki ja edustava FFPE:n ei-kasvaimellinen myometriaalikudossalpa (molemmat kerätty parantavan leikkauksen aikana). Kaikki näytteet kerätään käytettäviksi tulevassa translaatio- ja eksploringatiivisessa tutkimuksessa, mukaan lukien tutkimukset, jotka pyrkivät arvioimaan biomarkkerien ja kliinis-kirurgis-patologisten ominaisuuksien välistä yhteyttä. Kaikki näytteet säilytetään kyseisen laitoksen biopankkiin. Käännösosaan osallistuminen ei ole pakollista kokeeseen osallistumiselle, mutta se on erittäin suositeltavaa. Potilaalle toimitetaan erillinen suostumuslomake luvan saamiseksi kaikkiin biologisen materiaalin varastointiin ja tuleviin translaatiotutkimuksiin. TCB:stä saadun histologisen tuloksen perusteella potilaat luokitellaan kolmeen ryhmään. Myöhempi kliininen hoito määräytyy asianmukaisen ryhmän mukaan:

Alaryhmä 1: Potilaat, joilla on tyypillinen hyvänlaatuinen TCB:n histologinen tulos, joutuvat elektiiviseen leikkaukseen 8 viikon kuluessa tulosten vastaanottamisesta. He suosivat minimaalisesti invasiivista lähestymistapaa, eli useimmiten laparoskooppista myomektomiaa tai laparoskooppista kohdunpoistoa.

Alaryhmä 2: Potilaille, joilla on epätyypillinen TCB:n histologinen tulos (eli muu kuin tavanomainen leiomyooma, mutta joilla ei ole merkkejä pahanlaatuisuudesta), tehdään elektiivinen leikkaus 6 viikon kuluessa tulosten vastaanottamisesta. Ensisijainen laparoskopia, mutta poissulkeva patologisen kudoksen suojaamaton voimakasvi. .

Rajoittamatonta morselaatiota käytetään tiukasti kasvaimille, joilla on hyvänlaatuinen TCB-histologia ja ei-epäilyttävä leikkausvaiheessa leikattu kohdun kasvain. Sisältynyt morcellaatiotekniikka on ehdottomasti suositeltava kaikille muille kasvaimille, eli joilla on ei-standardi TCB-histologia ja/tai epätyypillinen tai epäilyttävä perioperatiivinen ulkonäkö, tai tavallinen TCB-histologia ja epätyypillinen tai epäilyttävä perioperatiivinen ulkonäkö.

Alaryhmä 3: Potilaille, joiden TCB:n histologinen tulos on selvästi pahanlaatuinen tai epäilty pahanlaatuisuudesta, tehdään avoin leikkaus, erityisesti vatsan kohdun poisto. Jos naisella on epätäydellinen lisääntymissuunnitelma, kasvaimen avoin resektio voidaan suorittaa onkogynekologisen tiimin ja potilaan yksityiskohtaisen kuulemisen jälkeen. Toissijainen kohdunpoisto voidaan lisätä lopullisen histologian tuloksen perusteella. Toimenpide tulee tehdä mahdollisimman pian, ja TCB-histologian tuloksen ja elektiivisen leikkauksen välinen enimmäisaika on enintään 3 viikkoa.

Täydellinen laparoskooppinen kohdunpoisto voidaan suorittaa tapauksissa, joissa kasvaimet eivät tunkeudu kohdun serosan läpi (USA:n mukaan ja perioperatiivisesti) ja ilman morcellaatiota näytteen evakuoimiseksi.

Alaryhmä 4: Jos TCB:n histologinen tulos on virheellinen, potilaalle tehdään suljettu morcellaatio laparoskooppisen toimenpiteen tai avoimen leikkauksen aikana 4 viikon kuluessa TCB:stä.

Leikkauksen lopulliset histologiset tulokset arvioidaan samoilla histopatologisilla kriteereillä kuin TCB-histologiassa. Lopullista histologiaa verrataan ennen leikkausta TCB:n histologisiin tuloksiin.

Ensisijaista päätepisteanalyysiä varten TCB:stä saatujen histologisten tulosten tarkkuus määritetään käyttämällä lopullisia postoperatiivisia histologisia tuloksia vertailustandardina.

Otoskoko 217 potilasta, joilla oli sonografisesti epätyypillisiä myometriumileesioita, laskettiin diagnostisen menetelmän tarkkuuden määrittämiseksi. Arvioinnin tarkkuusaste oli 0,07, 95 %:n luottamus ja 80 %:n teho; olettaen, että suhde potilaiden välillä, joilla on epätyypillinen leesio tai ei, lopullisen patologian mukaan on 23:77 retrospektiivisten tietokantatietojen perusteella. Ottaen huomioon mahdollisen keskeyttämisen tai tietojen puuttumisen 15 %:lla potilaista, lopullinen otoskoko on 250 potilasta. Analyysi laskettiin käyttämällä PASS 13 Power Analysis and Sample Size Software -ohjelmistoa (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah, USA, ncss.com/software/pass.

Jos tämä tutkimus osoittaa myometriumileesion TCB:n tarkkuuden, se voi tarjota uuden diagnostisen työkalun ja vaikuttaa merkittävästi kliiniseen käytäntöön.

Positiivinen tutkimustulos voisi luoda A-tason näyttöä kansainvälisten standardien muutokselle ja toteuttaa esikuntoutuksen rutiiniksi kliiniseksi käytännöksi. Kansallisella tasolla tutkimuksen tavoitteena on standardoida ja parantaa gynekologisten potilaiden hoitoa, joilla on sonografisesti epätyypillisiä myometriumvaurioita. Ensisijainen päätepisteen lopullinen analyysi on tarkoitettu julkaistavaksi lääketieteen huippulehdessä. Tutkimus voisi myös tarjota myometriumikasvaimien prospektiivisia genomisen karakterisointianalyysejä sekä tutkiva analyysi yksittäisten kuvantamismenetelmien luotettavuudesta potilaiden alustavassa valinnassa, joilla on epätyypillisiä myometriumilöydöksiä.