Роль предоперационной биопсии с разрезом в лечении атипичных поражений миометрия (MYSTR)

Всего планируется принять 250 пациентов, что составляет примерно 15% отсева. Данные исследования будут собираться и управляться с помощью платформы с открытым исходным кодом REDCap (Research Electronic Data Capture), которая позволяет безопасно собирать исследовательские данные через веб-интерфейс. REDCap был разработан Университетом Вандербильта в Нэшвилле, штат Теннесси, используется Карловым университетом в Праге в соответствии с постоянным соглашением, позволяющим использовать REDCap в академических и исследовательских целях. Среда платформы REDCap соответствует требованиям 21 CFR, часть 11, FISMA, HIPAA и GDPR.

Пациенты будут идентифицированы в каждом из участвующих учреждений. Если пациентка соответствует всем критериям включения, ее проинформируют об исследовании и попросят подписать информированное согласие (ICF). У всех пациентов, направленных на ТКБ, перед выполнением биопсии проверят анализ крови и исходные параметры свертывания крови, чтобы исключить кровотечение. Всем пациентам будет проведено стандартное ультразвуковое исследование с акцентом на описание миомы с атипичными признаками в соответствии с заявлением MUSA и/или по шкале Базельской саркомы (BSS). Пациентка будет включена в исследование, если она соответствует одному или нескольким из следующих критериев MUSA: неровные границы опухоли, кистозные участки в очаге поражения (как признак центрального некроза), неоднородная эхогенность, умеренная или обильная внутриочаговая васкуляризация и отсутствие кальцификатов и/или общий балл BSS ≥ 1.

Далее пациент будет направлен на МРТ (необязательно) и пройдет TCB в течение 4 недель после УЗИ. В отдельных центрах, которые примут решение об участии в этой дополнительной части исследования, все пациенты с критерием MUSA ≥ 1 и/или общим баллом BSS ≥ 1 на основании УЗИ-обследования будут направлены на МРТ. Изображения будут получены с помощью 3Т МРТ. Параметры последовательностей (сагиттальный T2, корональный T2, аксиальный T2, аксиальный DWI, аксиальный T1 3D DIXON, аксиальная перфузия T1 3D, аксиальный постконтрастный T1 3D DIXON) будут оцениваться в соответствии с рекомендациями Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR). Два опытных читателя в области визуализации гинекологической онкологии просмотрят все изображения МРТ и рассчитают оценку МРТ.

Биопсия методом tru-cut выполняется амбулаторно без необходимости какой-либо анестезии в литотомической позиции. С помощью автоматического биопсийного пистолета и одноразовой иглы для основной биопсии ткани 18-го калибра из опухоли берутся четыре образца тканевых цилиндров. Если позволяют локализация поражения и анатомические условия, предпочтительным является трансцервикальный доступ без нарушения непрерывности периметрия. Если поражение локализовано в матке или попадает в полость матки, возможен доступ через трансцервикальный канал, и его следует рассмотреть. Если оба вышеописанных метода невозможны, возможен также трансвагинальный подход. Во всех случаях для корректной навигации используется трансвагинальное УЗИ. Пациенты будут находиться под наблюдением в течение 30 минут после биопсии, а затем выписаны. Другое наблюдение за пациентами будет осуществляться через 24 часа и две недели после процедуры по телефону с оценкой боли пациента, общего опыта и возможных осложнений.

Будут оцениваться интраоперационные и ранние послепроцедурные осложнения, а нежелательные явления будут оцениваться на 14-й день после TCB в соответствии с классификацией хирургических осложнений Clavien-Dindo. Боль будет оцениваться во время TCB, через 30 минут после процедуры и через 24 часа с использованием числовой рейтинговой шкалы (NRS). Общий опыт будет оцениваться с помощью опросника FACIT-TS-G (Версия 4) через 30 минут после процедуры.

Оценка образцов будет проводиться в каждом участвующем учреждении опытным патологоанатомом в соответствии со стандартными диагностическими процедурами. Биологическую природу веретеноклеточных лейомиоцеллюлярных опухолей определят по таблице 2 (модифицированной на основе классификации ВОЗ женских половых опухолей 2020 г.).

При необходимости будет использовано иммуногистохимическое или молекулярное исследование. При поражениях гладких мышц будет проанализирован статус мутаций генов PTEN, pRb, TP53, MTAP, ATRX и DAXX. При поражениях других гистологических типов будет проводиться секвенирование РНК следующего поколения, при необходимости сопровождающееся иммуногистохимическим исследованием. Эти обследования регулярно проводятся в рамках стандартизированных диагностических процедур и не покрываются расходами проекта. Гистологические результаты, полученные не из основного очага, которые не соответствуют характеристикам обычной лейомиомы (либо по данным TCB, либо по результатам окончательного гистологического исследования), подлежат повторной оценке в основном центре старшим гинекологом-патологом. Следующие образцы будут храниться в биобанках каждого соответствующего учреждения: ДНК образца опухоли (выделенная из одного образца быстрозамороженного ТХБ); репрезентативный блок опухолевой ткани, фиксированный формалином и залитый в парафин (FFPE), и репрезентативный блок неопухолевой ткани миометрия FFPE (оба были собраны во время лечебной операции). Все образцы будут собраны с намерением использовать их для будущих трансляционных и поисковых исследований, включая исследования, направленные на оценку связи между биомаркерами и клинико-хирургическими и патологическими характеристиками. Все образцы будут храниться в биобанке соответствующего учреждения. Участие в переводческой части не является обязательным для участия в судебном процессе, но настоятельно рекомендуется. Пациенту будет предоставлена ​​отдельная форма согласия для получения разрешения на хранение всех биологических материалов и будущие трансляционные исследования. На основании результатов гистологии, полученных из УТС, пациенты будут разделены на три группы. Последующее клиническое ведение будет определяться в соответствии с соответствующей группой:

Подгруппа 1: Пациентки с типичным доброкачественным гистологическим результатом ТХБ будут подвергнуты плановому хирургическому вмешательству в течение 8 недель с момента получения результатов с предпочтением минимально-инвазивного подхода, т.е. чаще всего лапароскопической миомэктомии или лапароскопической гистерэктомии.

Подгруппа 2: Пациенты с атипичным гистологическим результатом ТХБ (т.е. отличающиеся от обычной лейомиомы, но без признаков злокачественного новообразования) будут подвергнуты плановому хирургическому вмешательству в течение 6 недель с момента получения результатов, с предпочтением лапароскопии, но исключая незащищенную энергетическую морцелляцию патологической ткани. .

Неконтентируемая морцелляция будет использоваться исключительно для опухолей с доброкачественной гистологией TCB и неподозрительным периоперационным внешним видом резецированной опухоли матки. Техника ограниченной морцелляции будет строго предпочтительной для всех других опухолей, т. е. с нестандартной гистологией TCB и/или атипичным или подозрительным периоперационным внешним видом, или стандартной гистологией TCB и атипичным или подозрительным периоперационным внешним видом.

Подгруппа 3: Пациентки с гистологическим результатом TCB, которые являются явно злокачественными или с подозрением на злокачественность, подвергаются открытой операции, в частности абдоминальной гистерэктомии. У женщин с незавершенными репродуктивными планами после детальной консультации онкогинекологического коллектива и пациентки может быть выполнена открытая резекция опухоли, а по результатам окончательного гистологического исследования может быть добавлена ​​вторичная гистерэктомия. Процедуру следует провести как можно скорее, с максимальным интервалом между результатом гистологии ТКБ и плановой операцией не более 3 недель.

В случаях опухолей, не проникающих через серозную оболочку матки (по данным УЗИ и периоперационно) и не требующих морцелляции для эвакуации препарата, можно выполнить тотальную лапароскопическую гистерэктомию.

Подгруппа 4: В случае недействительного гистологического результата TCB пациенту будет проведена ограниченная морцелляция во время лапароскопической процедуры или открытая операция в течение 4 недель после TCB.

Окончательные гистологические результаты операции будут оцениваться с использованием тех же гистопатологических критериев, что и при гистологии TCB. Окончательную гистологию будут сравнивать с гистологическими результатами дооперационного TCB.

Для первичного анализа конечной точки точность гистологических результатов TCB будет установлена ​​с использованием окончательных послеоперационных гистологических результатов в качестве эталонного стандарта.

Размер выборки из 217 пациентов с сонографически атипичными поражениями миометрия был рассчитан для установления точности диагностического метода со степенью точности оценки 0,07, достоверностью 95% и мощностью 80%; исходя из данных ретроспективной базы данных, соотношение пациентов с атипичным поражением и без него по окончательной патологии составляет 23:77. Учитывая возможное выбытие или отсутствие данных у 15% пациентов, окончательный размер выборки достигает 250 пациентов. Анализ был рассчитан с использованием программного обеспечения PASS 13 Power Analysis and Sample Size (2014). НЦСС, ООО. Кейсвилл, Юта, США, ncss.com/software/pass.

Если это исследование докажет точность TCB поражения миометрия, оно может предоставить новый диагностический инструмент и существенно повлиять на клиническую практику.

Положительный результат исследования может предоставить доказательства уровня А для изменения международных стандартов и внедрить преабилитацию в рутинную клиническую практику. На национальном уровне исследование направлено на стандартизацию и улучшение лечения гинекологических пациентов с сонографическими атипичными поражениями миометрия. Окончательный анализ первичной конечной точки предназначен для публикации в ведущем медицинском журнале. Исследование может также обеспечить проспективный анализ геномных характеристик опухолей миометрия, а также исследовательский анализ надежности отдельных методов визуализации при предварительном отборе пациентов с атипичными результатами миометрия.