El papel de la biopsia trucut prequirúrgica en el tratamiento de las lesiones miometriales atípicas (MYSTR)

Está previsto inscribir a un total de 250 pacientes, lo que representa una tasa de abandono estimada del 15%. Los datos del estudio se recopilarán y gestionarán utilizando la plataforma de código abierto REDCap (Research Electronic Data Capture), que permite la recopilación segura de datos de investigación a través de una interfaz basada en web. REDCap fue desarrollado por la Universidad Vanderbilt en Nashville, Tennessee, y lo utiliza la Universidad Charles en Praga en virtud de un acuerdo permanente para permitir el uso de REDCap con fines académicos y de investigación. El entorno de la plataforma REDCap cumple con 21 CFR Parte 11, FISMA, HIPAA y GDPR.

Los pacientes serán identificados en cada uno de los sitios participantes. Si una paciente cumple con todos los criterios de inclusión, se le informará sobre el estudio y se le pedirá que firme un consentimiento informado (CIF). A todos los pacientes remitidos para TCB se les verificará el recuento sanguíneo y los parámetros de coagulación iniciales antes de realizar la biopsia para eliminar complicaciones hemorrágicas. Todos los pacientes se someterán a un examen de ultrasonido de atención estándar con un enfoque en la descripción del fibroma con características atípicas según la declaración MUSA y/o la puntuación de la escala de sarcoma de Basilea (BSS). Una paciente será incluida en el estudio si cumple con uno o más de los siguientes criterios MUSA: bordes tumorales irregulares, áreas quísticas en la lesión (como signo de necrosis central), ecogenicidad no uniforme, vascularidad intralesional de moderada a abundante y ausencia de calcificaciones y/o puntuación total BSS ≥ 1.

El paciente será remitido a una resonancia magnética (opcional) y se someterá a TCB dentro de las 4 semanas posteriores al examen ecográfico. En los centros seleccionados que decidirán participar en esta parte opcional del ensayo, todos los pacientes con ≥ 1 criterio MUSA y/o puntuación total BSS ≥ 1 según el examen ecográfico serán remitidos para una resonancia magnética. Las imágenes se adquirirán con resonancia magnética 3T. Los parámetros de las secuencias (Sagital T2, Coronal T2, Axial T2, Axial DWI, Axial T1 3D DIXON, Axial Perfusion T1 3D, Axial T1 3D DIXON post contraste) se evaluarán de acuerdo con las pautas de la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR). Dos lectores experimentados en imágenes de oncología ginecológica revisarán todas las imágenes de resonancia magnética y calcularán la puntuación de la resonancia magnética.

La biopsia tru-cut se realiza de forma ambulatoria sin necesidad de anestesia en posición litotómica. Utilizando una pistola de biopsia automática y una aguja de biopsia de tejido central desechable de calibre 18, se toman cuatro muestras de cilindros de tejido del tumor. Si la localización de la lesión y las condiciones anatómicas lo permiten, se prefiere el abordaje transcervical sin romper la continuidad del perimetrio. Si la lesión está localizada en la cavidad uterina o es accesible desde la cavidad uterina, el abordaje del canal transcervical es factible y debe considerarse. Si ambos métodos descritos anteriormente no son factibles, también es posible un abordaje transvaginal. En todos los casos se utiliza ecografía transvaginal para una correcta navegación. Los pacientes serán observados durante 30 minutos después de la biopsia y luego dados de alta. Otro seguimiento de los pacientes se realizará 24 horas y dos semanas después del procedimiento vía telefónica con la evaluación del dolor del paciente, la experiencia general y las eventuales complicaciones.

Se evaluarán las complicaciones intraoperatorias y tempranas posteriores al procedimiento, y los eventos adversos se evaluarán el día 14 después de la TCB según la clasificación de complicaciones quirúrgicas de Clavien-Dindo. El dolor se evaluará durante el TCB, 30 minutos después del procedimiento y después de 24 horas utilizando la escala de calificación numérica (NRS). La experiencia general se evaluará mediante el cuestionario: FACIT-TS-G (Versión 4) 30 minutos después del procedimiento.

La evaluación de las muestras será realizada en cada sitio participante por un patólogo dedicado y experimentado de acuerdo con los procedimientos de diagnóstico estándar. La naturaleza biológica de los tumores leiomiocelulares de células fusiformes se determinará de acuerdo con la Tabla 2 (modificada de la clasificación de la OMS de tumores genitales femeninos de 2020).

Si es necesario, se utilizará examen inmunohistoquímico o molecular. Para lesiones del músculo liso, se analizará el estado de mutación genética de PTEN, pRb, TP53, MTAP, ATRX y DAXX. En lesiones de otros tipos histológicos se realizará secuenciación de ARN de próxima generación, acompañada opcionalmente de examen inmunohistoquímico. Estos exámenes se realizan de forma rutinaria como parte de procedimientos de diagnóstico estandarizados y no estarán cubiertos por los gastos del proyecto. Los hallazgos histológicos que no sean la visión principal y que no cumplan con las características del leiomioma convencional (ya sea por TCB o por el resultado histológico definitivo) se someterán a una segunda evaluación en el sitio principal por parte de un ginecopatopatólogo experimentado. Las siguientes muestras se almacenarán en biobancos de cada institución respectiva: ADN de muestra de tumor (aislado de una muestra de TCB congelada rápidamente); bloque de tejido tumoral representativo fijado con formalina e incluido en parafina (FFPE) y bloque representativo de tejido miometrial no tumoral FFPE (ambos extraídos durante la cirugía curativa). Todas las muestras se recolectarán con la intención de utilizarlas en futuras investigaciones traslacionales y exploratorias, incluidos estudios que tengan como objetivo evaluar la asociación entre biomarcadores y características clínico-quirúrgicas-patológicas. Todas las muestras se almacenarán en el biobanco de la institución respectiva. La participación en la parte traductora no es obligatoria para la participación en la prueba, pero es muy recomendable. Se proporcionará al paciente un formulario de consentimiento por separado para obtener permiso para todo el almacenamiento de material biológico y futuros estudios traslacionales. Según el resultado histológico obtenido del TCB, los pacientes se clasificarán en tres grupos. El manejo clínico posterior se determinará según el grupo adecuado:

Subgrupo 1: los pacientes con un resultado histológico benigno típico de TCB se someterán a una cirugía electiva dentro de las 8 semanas posteriores a la recepción de los resultados, con preferencia de un abordaje mínimamente invasivo, es decir, con mayor frecuencia miomectomía laparoscópica o histerectomía laparoscópica.

Subgrupo 2: los pacientes con un resultado histológico atípico de TCB (es decir, distintos del leiomioma convencional pero sin signos de malignidad) se someterán a una cirugía electiva dentro de las 6 semanas posteriores a la recepción de los resultados, con preferencia por laparoscopia pero excluyendo la morcelación eléctrica sin protección del tejido patológico. .

La morcelación no contenida se utilizará estrictamente para tumores con histología TCB benigna y apariencia perioperatoria no sospechosa de tumor uterino resecado. La técnica de morcelación contenida será estrictamente preferida para todos los demás tumores, es decir, con histología TCB no estándar y/o apariencia perioperatoria atípica o sospechosa, o histología TCB estándar y apariencia perioperatoria atípica o sospechosa.

Subgrupo 3: Pacientes con resultado histológico del BTC claramente maligno o sospechoso de malignidad se someten a cirugía abierta, específicamente histerectomía abdominal. En casos de mujeres con planes reproductivos incompletos, se podrá realizar resección abierta del tumor luego de una consulta detallada con el equipo oncoginecológico y la paciente, pudiendo agregarse una histerectomía secundaria en base al resultado de la histología definitiva. El procedimiento debe realizarse lo antes posible, con un intervalo máximo entre el resultado de la histología del TCB y la cirugía electiva no mayor a 3 semanas.

En casos de tumores sin penetración a través de la serosa uterina (según ecografía y perioperatoriamente) y sin requerir morcelación para la evacuación de la pieza, se puede realizar histerectomía total laparoscópica.

Subgrupo 4: en caso de un resultado histológico de TCB no válido, el paciente se someterá a morcelación contenida durante procedimiento laparoscópico o cirugía abierta dentro de las 4 semanas posteriores a la TCB.

Los resultados histológicos definitivos de la cirugía se evaluarán utilizando los mismos criterios histopatológicos que en la histología TCB. La histología definitiva se comparará con los resultados histológicos del TCB prequirúrgico.

Para el análisis del criterio de valoración principal, la precisión de los resultados histológicos de TCB se establecerá utilizando los resultados histológicos posoperatorios definitivos como estándar de referencia.

Se calculó el tamaño de la muestra de 217 pacientes con lesiones miometriales ecográficamente atípicas para establecer la exactitud del método de diagnóstico, con un grado de precisión estimada de 0,07, 95% de confianza y 80% de potencia; asumiendo una proporción entre pacientes con/sin lesión atípica según la patología final de 23:77, según los datos retrospectivos de la base de datos. Considerando un posible abandono o falta de disponibilidad de datos en un 15% de los pacientes, el tamaño final de la muestra alcanza los 250 pacientes. El análisis se calculó utilizando el software PASS 13 Power Analysis and Sample Size (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah, EE. UU., ncss.com/software/pass.

Si este ensayo demuestra la precisión de la TCB de la lesión miometrial, podría proporcionar una nueva herramienta de diagnóstico y tener un impacto significativo en la práctica clínica.

Un resultado positivo del estudio podría establecer evidencia de nivel A para un cambio de estándares internacionales e implementar la prehabilitación en una práctica clínica habitual. A nivel nacional, el estudio pretende estandarizar y mejorar la atención a pacientes ginecológicas con lesiones ecográficas atípicas del miometrio. Se pretende publicar un análisis final del criterio de valoración principal en una de las principales revistas médicas. El estudio también podría proporcionar análisis prospectivos de caracterización genómica de tumores miometriales, así como el análisis exploratorio de la confiabilidad de los métodos de imagen individuales en la selección preliminar de pacientes con hallazgos miometriales atípicos.