Le rôle de la biopsie pré-chirurgicale Tru-Cut dans la prise en charge des lésions myométriales atypiques (MYSTR)

Au total, 250 patients devraient être recrutés, ce qui représente un taux d'abandon estimé à 15 %. Les données de l'étude seront collectées et gérées à l'aide de la plateforme open source REDCap (Research Electronic Data Capture), qui permet la collecte sécurisée de données de recherche via une interface Web. REDCap a été développé par l'Université Vanderbilt à Nashville, Tennessee, et est utilisé par l'Université Charles de Prague dans le cadre d'un accord permanent autorisant l'utilisation de REDCap à des fins universitaires et de recherche. L'environnement de la plateforme REDCap est conforme aux normes 21 CFR Part 11, FISMA, HIPAA et GDPR.

Les patients seront identifiés sur chacun des sites participants. Si une patiente répond à tous les critères d'inclusion, elle sera informée de l'étude et invitée à signer un consentement éclairé (ICF). Tous les patients référés pour TCB verront leur formule sanguine et leurs paramètres de coagulation de base vérifiés avant d'effectuer la biopsie pour éliminer les complications hémorragiques. Tous les patients subiront une échographie standard en mettant l'accent sur la description du fibrome présentant des caractéristiques atypiques selon la déclaration MUSA et/ou le score de l'échelle des sarcomes de Bâle (BSS). Une patiente sera incluse dans l'étude si elle répond à un ou plusieurs des critères MUSA suivants : bords tumoraux irréguliers, zones kystiques dans la lésion (signe de nécrose centrale), échogénicité non uniforme, vascularisation intralésionnelle modérée à abondante et une absence de calcifications et/ou un score total BSS ≥ 1.

Le patient sera ensuite référé à une imagerie IRM (facultatif) et subira un TCB dans les 4 semaines suivant l'examen américain. Dans les centres sélectionnés qui décideront de participer à cette partie facultative de l'essai, tous les patients avec ≥ 1 critère MUSA et/ou score total BSS ≥ 1 sur la base de l'examen américain seront référés pour une imagerie IRM. Les images seront acquises avec l'IRM 3T. Les paramètres des séquences (Sagittal T2, Coronal T2, Axial T2, Axial DWI, Axial T1 3D DIXON, Axial Perfusion T1 3D, Axial T1 3D DIXON post contraste) seront évalués conformément aux directives de la Société européenne de radiologie urogénitale (ESUR). Deux lecteurs expérimentés en imagerie oncologique gynécologique examineront toutes les images IRM et calculeront le score IRM.

La biopsie tru-cut est réalisée en ambulatoire sans aucune anesthésie en position lithotomie. À l'aide d'un pistolet à biopsie automatique et d'une aiguille de biopsie de tissu jetable de calibre 18, quatre échantillons de cylindres de tissu sont prélevés de la tumeur. Si la localisation de la lésion et les conditions anatomiques le permettent, l'abord transcervical sans rompre la continuité du périmètre est préféré. Si la lésion est localisée dans le destin utérin ou peut être ciblée par la cavité utérine, l'approche par canal transcervical est réalisable et doit être envisagée. Si les deux méthodes décrites ci-dessus ne sont pas réalisables, une approche transvaginale est également possible. Dans tous les cas, l'échographie transvaginale est utilisée pour une navigation correcte. Les patients seront observés pendant 30 minutes après la biopsie, puis libérés. Un autre suivi des patients sera effectué 24 heures et deux semaines après l'intervention par téléphone avec l'évaluation de la douleur du patient, de son expérience globale et des éventuelles complications.

Les complications peropératoires et post-procédurales précoces seront évaluées et les événements indésirables seront évalués le 14ème jour post-TCB selon la classification des complications chirurgicales Clavien-Dindo. La douleur sera évaluée pendant le TCB, 30 minutes après la procédure et après 24 heures à l'aide de l'échelle d'évaluation numérique (NRS). L'expérience globale sera évaluée à l'aide du questionnaire : FACIT-TS-G (Version 4) 30 minutes après la procédure.

L'évaluation des échantillons sera effectuée sur chaque site participant par un pathologiste dédié et expérimenté selon les procédures de diagnostic standard. La nature biologique des tumeurs léiomyocellulaires à cellules fusiformes sera déterminée selon le tableau 2 (modifié à partir de la classification OMS des tumeurs génitales féminines 2020).

Si nécessaire, un examen immunohistochimique ou moléculaire sera utilisé. Pour les lésions musculaires lisses, le statut de mutation génétique de PTEN, pRb, TP53, MTAP, ATRX et DAXX sera analysé. Dans les lésions d'autres types histologiques, un séquençage de nouvelle génération d'ARN sera réalisé, éventuellement accompagné d'un examen immunohistochimique. Ces examens sont régulièrement effectués dans le cadre de procédures de diagnostic standardisées et ne seront pas couverts par les dépenses du projet. Les résultats histologiques autres que la vue principale qui ne répondront pas aux caractéristiques du léiomyome conventionnel (soit du TCB, soit du résultat histologique définitif) feront l'objet d'une deuxième évaluation sur le site principal par un gynécopathologiste senior. Les échantillons suivants seront stockés dans des biobanques de chaque établissement respectif : ADN d'un échantillon de tumeur (isolé d'un échantillon de TCB congelé instantanément) ; bloc représentatif de tissu tumoral fixé au formol et inclus en paraffine (FFPE) et bloc représentatif de tissu myométrial non tumoral FFPE (tous deux récoltés au cours d'une chirurgie curative). Tous les échantillons seront collectés avec l'intention d'être utilisés pour de futures recherches translationnelles et exploratoires, y compris des études visant à évaluer l'association entre les biomarqueurs et les caractéristiques clinico-chirurgicales-pathologiques. Tous les échantillons seront stockés dans la biobanque de l'institution respective. La participation à la partie traduction n'est pas obligatoire pour la participation à l'essai mais est fortement recommandée. Un formulaire de consentement distinct sera fourni au patient pour obtenir l'autorisation pour tout le stockage de matériel biologique et les futures études translationnelles. Sur la base du résultat histologique obtenu du TCB, les patients seront classés en trois groupes. La prise en charge clinique ultérieure sera déterminée en fonction du groupe approprié :

Sous-groupe 1 : Les patients présentant un résultat histologique bénin typique de TCB subiront une intervention chirurgicale élective dans les 8 semaines suivant la réception des résultats, avec une préférence pour une approche mini-invasive, c'est-à-dire le plus souvent une myomectomie laparoscopique ou une hystérectomie laparoscopique.

Sous-groupe 2 : Patients présentant un résultat histologique atypique de TCB (c'est-à-dire autre qu'un léiomyome conventionnel mais sans signe de malignité) subiront une intervention chirurgicale élective dans les 6 semaines suivant la réception des résultats, avec une préférence pour la laparoscopie mais excluant le morcellement électrique non protégé des tissus pathologiques. .

Le morcellement non confiné sera utilisé strictement pour les tumeurs présentant une histologie bénigne du TCB et un aspect périopératoire non suspect d'une tumeur utérine réséquée. La technique de morcellement confiné sera strictement privilégiée pour toutes les autres tumeurs, c'est-à-dire présentant une histologie TCB non standard et/ou un aspect périopératoire atypique ou suspect, ou une histologie TCB standard et un aspect périopératoire atypique ou suspect.

Sous-groupe 3 : Les patients présentant un résultat histologique du TCB clairement malin ou suspect de malignité subissent une chirurgie ouverte, en particulier une hystérectomie abdominale. Dans le cas de femmes ayant un projet de reproduction incomplet, une résection ouverte de la tumeur peut être réalisée après consultation détaillée de l'équipe oncogynécologique et de la patiente, une hystérectomie secondaire peut être ajoutée en fonction du résultat de l'histologie définitive. La procédure doit être effectuée le plus tôt possible, avec un intervalle maximum de 3 semaines entre le résultat de l'histologie du TCB et la chirurgie élective.

En cas de tumeurs sans pénétration dans la séreuse utérine (selon l'échographie et en périopératoire) et sans nécessiter de morcellement pour l'évacuation de la pièce, une hystérectomie totale laparoscopique peut être réalisée.

Sous-groupe 4 : En cas de résultat histologique TCB invalide, le patient subira un morcellement confiné lors d'une procédure laparoscopique ou d'une chirurgie ouverte dans les 4 semaines suivant le TCB.

Les résultats histologiques définitifs de la chirurgie seront évalués en utilisant les mêmes critères histopathologiques que dans l'histologie TCB. L'histologie définitive sera comparée aux résultats histologiques du TCB pré-chirurgical.

Pour l'analyse du critère d'évaluation principal, l'exactitude des résultats histologiques du TCB sera établie en utilisant les résultats histologiques postopératoires définitifs comme norme de référence.

La taille de l'échantillon de 217 patients présentant des lésions myométriales atypiques sur le plan échographique a été calculée pour établir l'exactitude de la méthode de diagnostic, avec un degré de précision d'estimation de 0,07, un niveau de confiance de 95 % et une puissance de 80 % ; en supposant un rapport entre les patients avec/sans lésion atypique selon la pathologie finale de 23 : 77, sur la base des données rétrospectives de la base de données. Compte tenu d'un éventuel abandon ou indisponibilité des données chez 15 % des patients, la taille de l'échantillon final atteint 250 patients. L'analyse a été calculée à l'aide du logiciel d'analyse de puissance et de taille d'échantillon PASS 13 (2014). NCSS, LLC. Kaysville, Utah, États-Unis, ncss.com/software/pass.

Si cet essai prouve l’exactitude du TCB des lésions myométriales, il pourrait fournir un nouvel outil de diagnostic et avoir un impact significatif sur la pratique clinique.

Un résultat positif de l'étude pourrait établir des preuves de niveau A en faveur d'un changement des normes internationales et mettre en œuvre la préadaptation dans une pratique clinique de routine. Au niveau national, l'étude vise à standardiser et à améliorer la prise en charge des patientes gynécologiques présentant des lésions myométriales atypiques échographiques. Une analyse finale du critère d'évaluation principal est destinée à être publiée dans une revue médicale de premier plan. L'étude pourrait également fournir des analyses prospectives de caractérisation génomique des tumeurs du myomètre ainsi qu'une analyse exploratoire de la fiabilité des méthodes d'imagerie individuelles dans la sélection préliminaire de patients présentant des résultats myométriaux atypiques.