标准化产科笔记模板的影响

临床记录是患者护理的重要组成部分，影响医疗保健提供者之间的沟通、护理的连续性和患者的整体治疗结果 (1)。 笔记书写的差异可能导致记录不完整或不清楚，从而可能危及患者安全。 标准化笔记书写模板有可能提高临床文档的质量和效率，并提高提供者的整体满意度。 研究表明，结构化文档可以提高提供商的效率并减少文档时间 (2)。 然而，关于标准化产前护理就诊记录的实施以及提供者对产前护理全面性和提供者满意度的看法的研究很少。

我们的研究旨在评估干预前和干预后问卷答复的比较，以评估临床记录的感知质量和效率的变化。 调查问卷非常适合收集难以量化的抽象想法或概念的数据，例如观点、态度和信念 (3)。 将收集有关文档实践的当前感受的基线调查，然后实施标准化笔记写作模板。 然后将收集居民的干预后调查，以评估模板的影响。 为了确保利益相关者的准确评估，建议回复率至少为 60%（至少 7）(4)。

这是针对 PGY1-4 妇产科住院医师进行的试点纵向 4 时间点面板设计​​月度调查。 该项目的目标是对产前护理就诊的新标准化笔记模板的益处提供质量改进评估。 在为期 3 个月的质量改进计划期间，将通过 Qualtrics 调查平台向 FHMC OB GYN 住院医师计划的所有住院医师提供在线调查。 数据将在基线（即实施注释模板之前）、1 个月、2 个月和 3 个月收集。

主要成果：

• 减少提供者在审查和记录产前记录方面的工作量
• 提高产前记录记录和审查的标准化
• 减少查看患者图表以了解患者情况的时间。

次要成果：

• 增强对产前记录全面性的信心
• 增强对产前记录准确性的信心
• 提高提供者对审查和记录产前记录过程的满意度

程序：

1. 基线数据收集：

   o 在实施标准化注释模板之前，将对所有居民进行基线调查。

2. 干涉：

   • 在基线调查管理之后和实施第一天之前的中午会议期间，将为所有医疗保健提供者提供有关如何使用标准化模板的培训课程。
   • 该模板将在预定的 3 个月内实施，在此期间，所有居民将使用该模板进行所有产前检查。

3. 干预评估数据收集：

   o 每月调查管理将在实施期间的中午会议上进行，即实施后 1 个月、2 个月和 3 个月。 该调查将通过 Qualtrics 在线进行，并在中午会议期间通过二维码和调查链接向居民提供。

4. 数据管理与分析：

   • 数据收集后，所有调查回复将立即进行去识别化处理，并分配一个唯一的主题标识符。 仅根据此数字来识别受试者，而不根据任何其他个人信息或人口统计特征。
   • 为了检验我们的主要假设，我们将进行一系列未调整和调整（即控制培训年）重复测量方差分析，以评估提供者的努力、时间、信心和满意度随时间的变化。
   • 所有分析都将使用 SAS 9.4 进行，且 alpha 水平 < .05 将表示统计显着性。

潜在风险和好处：

• 风险：与本研究相关的风险很小。 参与者在适应新模板时可能会经历学习曲线，这可能会暂时影响他们的文档时间。
• 好处：该研究可能会证明临床文件质量和效率的提高，最终提高患者护理和提供者满意度。

保密性：收集的所有数据都将被去识别化，以保护参与者的机密性。 数据将被安全存储，并且只有研究团队才能访问。

知情同意：所有参与者在纳入研究之前都将获得知情同意。 参与者将被告知研究的目的、程序、风险和益处。