减少青少年糖尿病困扰的混合有效性实施试验

青少年的糖尿病困扰很常见，与血糖控制不佳和社会心理结果不佳有关。 糖尿病特有的情绪困扰（本提案中缩写为 DD）是因患有糖尿病和日常自我管理的负担而导致的情绪困扰。 由于糖尿病自我管理行为下降和血糖控制恶化，青少年患 DD 的风险很高。 只有 17% 的青少年达到建议的血糖目标，即 70-180 mg/dL 的时间范围 (TIR) 和糖化血红蛋白 <7.0%。7,8 DD 在青少年中非常普遍（21%-52%），并且与血糖控制不佳以及未来并发症的风险增加有关，即使在控制种族和社会经济地位等人口变量的情况下也是如此。 DD 比抑郁症更能预测 A1c。 在一项 DD 轨迹研究中，基线 A1cs 较高的青少年更有可能随着时间的推移经历长期高水平的 DD。 令人担忧的是，随着青少年在不接受治疗的情况下过渡到成年，前景并没有改善。 美国糖尿病协会 (ADA)、国际儿童和青少年糖尿病协会 (ISPAD) 和 NIDDK 强调 DD 是青少年的重要干预目标。

支持青少年问题解决 (STePS) 是一项高度可扩展的、基于小组的 DD 干预措施，旨在增强青少年的糖尿病恢复能力。 在迄今为止唯一的疗效试验中，我们的团队发现 STePS 证明：1) 随着时间的推移，DD 持续改善，干预后 3 年内效果大小不断增加，这是一个具有统计学意义和临床意义的结果，2) 防止 A1c 恶化，干预后 3 年 A1c 结果稳定。 后者值得注意，因为纵向证据显示 A1cs 在青少年时期恶化，通常直到成年早期（>25 岁）才会改善。 虽然 STePS 在青少年血糖控制方面表现出了罕见的能力，这似乎是一个棘手的结果，但它尚未在现有儿科糖尿病项目的现实环境中进行过测试。

鉴于迫切需要将基于研究的干预措施转化为现实世界的环境，以及功效试验和常规采用临床干预措施之间存在不可接受的滞后时间，研究人员目前正在进行一项由 ADA 资助的 1 型混合有效性实施试验由 BreakthroughT1D（以前称为青少年糖尿病研究基金会）在 6 个地理位置不同的儿科糖尿病中心开展。 每个中心将招募并随机分配 60 名 14-18 岁的经济、民族和种族多样化青少年 (N=360)，以亲自接受 STePS (n=20) 或通过远程医疗 (n=20)，或接受教育培训远程医疗控制（n=20）。

设计考虑因素。 研究人员将通过 1 类混合有效性实施设计评估有效性（主要结果）和实施结果（次要结果）。 研究人员选择了一种临床有效性方法，使用已经嵌入的行为健康提供者来评估在现实环境中提供的 STePS。 研究人员通过招募代表性人群、使用主动比较条件并将干预措施纳入糖尿病诊所来优先考虑外部有效性。 研究人员还选择了一种实施方法来比较面对面与远程医疗策略，以提高 STePS 的采用率、保真度和可持续性。 正如 Curran 等人指出的。研究发现和常规采用之间的时间间隔因研究从功效到有效性的逐步进展而扩大，然后只有在有效性确立后才到实施。 将有效性和实施研究结合起来比独立进行这些研究更可取，并且可以“促进更快速的转化收益、更有效的实施策略和为决策者提供更有用的信息。

有效性结果：改善痛苦、A1c 和时间范围：前后结果评估包括评估痛苦、A1c 和 TIR 方面有临床意义的变化。 就 A1c 和 TIR 指标而言，0.3% 是这些血糖控制指标分布的具有临床意义的转变，因为它通常代表改善 0.5% 或更多的患者比例相对增加约 50%。 然而，FDA 普遍接受 0.4% 作为具有临床意义的变化的证据。 因此，如果参与者的 A1c 在 6 个月结束时提高 0.4%，研究人员将得出结论，STePS 显示出具有临床意义的代谢控制改善。 对于糖尿病特异性情绪困扰，任何心理社会测量的最小临床重要差异（MCID）代表分数变化的阈值，该阈值代表与统计显着变化相比的有意义的变化。 在本研究中，研究人员选择了 MCID 的严格定义，其中 MCID 超出了痛苦评分预期随机变化的 95% 置信区间。 对于付费衡量标准，该值为 8.3。 因此，如果 6 个月结束时参与者的痛苦测量得分降低 > 8.3，那么研究小组将得出结论，STePS 在临床上有意义地减少了痛苦。 研究人员还将检查干预措施（面对面与远程医疗）作为 STePS 有效性和实施潜力的调节因素，从而增加其可扩展性的潜力。

实施成果：实施方法以两个互补框架为指导：慢性病定制实施 (TICD) 框架，该框架支持评估可能影响现实世界中 STePS 实施的决定因素（例如慢性病治疗的障碍和促进因素）糖尿病诊所，以及范围、有效性、采用、实施和维护 (RE-AIM) 框架，该框架指导深入的实施评估，对比 STePS 的两种交付方法。 研究人员将进行混合方法评估，收集定性焦点小组数据和实施过程数据，结合有效性结果，并直接为未来扩大 STePS 规模的努力提供信息。 研究人员将对实施结果进行混合方法评估。 原始项目仅收集简单的实施数据（例如 可接受性、可行性）。 当前的提案将进行更加有力和全面的实施结果评估。 数据收集将包括以下领域的一系列调查和焦点小组问题： 将通过收集以下数据来捕获覆盖范围： 1) 招聘（资格数据）； 2) 注册情况（同意/同意的人数与拒绝的人数）； 3) 对参与者与拒绝者进行人口统计比较，以评估参与者的代表性。 通过评估在现实环境中采用 STePS 的障碍和促进因素，确定在儿科糖尿病诊所是否支持 STePS 的实施，可以了解采用情况。 将通过焦点小组在提供者层面对采用情况进行评估。 在提供者层面，研究人员将评估 STePS 干预专家和具有糖尿病专业知识的行为健康提供者的意见，收集有关在其中心采用 STePS 的意见。 对于这两个提供者群体，研究人员将评估对 STePS 作为可以在其临床环境中实施的计划是否适合的看法。 实施情况将通过 1) 干预者和参与者之间实施 STePS 的可行性（例如，干预者培训出席率、参与者会议出席率）来衡量； 2）临床试验可行性数据（保留率和退出率）； 3) 干预专家和参与者报告的 STePS 的可接受性和适当性，4) 对计划交付的忠诚度，基准包括参与者完成 80% 以上的指定作业，干预专家对治疗手册的遵守率达到 90% 以上； 5) 与 STePS 实施相关的成本，包括临床实施（例如，提供者用于培训和交付 STePS 的时间）和研究实施成本（研究团队用于招募、数据收集、临床监督等的时间）。 维护将评估儿科糖尿病诊所干预措施可持续性的障碍和促进因素，使研究人员能够了解如何最好地支持 STePS 的实施，并在 STePS 被证明有效的情况下指导未来的扩大工作。

具体目标 1. 在 6 个临床中心的 336 名青少年中测试 STePS 在干预后立即和随着时间的推移改善糖尿病特异性情绪困扰和防止血糖控制恶化的有效性。

假设 1a：STePS 将导致糖尿病困扰在临床上和统计学上显着改善。

假设 1b：STePS 将防止血糖控制恶化（A1C 和范围内时间）不会随着时间的推移而恶化。 这些假设与功效试验一致，并且在现实环境中实施时将证明其有效性。

具体目标 2. 评估关键利益相关者（青少年参与者、干预主义者）中 STePS 的实施情况。 将评估招聘、注册、代表性、采用、可行性、可接受性、适当性、忠诚度、成本和维护以及首选实施方法。

假设2a。 利益相关者会发现实施 STeP 几乎没有明显的障碍，并且在临床环境中采用它有许多明显的促进因素。

假设2b。 实施策略在全国糖尿病诊所中是可行的。

通过注重通过可扩展、减轻痛苦、增强复原力的干预措施改善结果，这些目标的公共卫生意义得到了加强。