乳腺手术的区域麻醉技术

研究设计：本研究是一项前瞻性、随机、比较、盲法临床试验，评价优效性和非劣效性。 该研究将比较椎旁阻滞、菱形肋间和前锯肌平面（RISS）阻滞、PECS II阻滞、肋间神经阻滞、前锯肌平面阻滞和硬膜外阻滞在乳房手术（包括隆胸、纤维腺瘤切除和乳房切除术）中的镇痛效果。 ）。 将实施患者和临床医生盲法。 患者招募将在内蒙古包钢医院进行。 本研究经内蒙古包钢医院医学伦理委员会批准，并遵守赫尔辛基宣言和报告试验综合标准（CONSORT）指南。 所有参与者均自愿提供知情同意书。

患者：本研究将招募 180 名患者，ASA 身体状况 I-III，年龄 18 岁或以上，计划在 2025 年 2 月至 5 月期间进行乳房手术（包括隆胸、纤维腺瘤切除和乳房切除术）。 患者将被随机分配到六组中的一组：椎旁阻滞、菱形肋间和前锯肌平面（RISS）阻滞、PECS II阻滞、肋间神经阻滞、前锯肌平面阻滞或硬膜外阻滞，每组30名患者。

随机化和盲法：使用块随机化来生成随机分配序列。 使用的块大小为 6，并使用 R 版本 4.3.2 中的“blockrand”包生成随机序列。 独立的第三方执行随机序列的分配。 使用顺序编号、密封、不透明的信封确保了分配的隐蔽性。 研究团队在整个随机化过程中处于盲态，没有参与随机序列的生成或分配。

干预：到达手术室后，将对患者进行心电图、血压和脉搏血氧饱和度监测。 患者将处于俯卧位，手臂外展并内旋。 超声引导将用于所有区域麻醉程序（SonoSite Edge II；Fujifilm SonoSite，Bothell，WA，USA），配有线性 13-6 MHz 超声探头（HFL50x；Fujifilm SonoSite，Bothell，WA，USA）。 对于每个阻滞，首先注射 5 mL 测试剂量，然后观察成功阻滞的临床症状。 确认正确放置后，将注射剩余剂量的麻醉剂。 局部麻醉后，将进行气管插管全身麻醉。 使用异丙酚（1.5-2 mg/kg，静脉注射）、罗库溴铵（1-2 mg/kg，静脉注射）和芬太尼（1-2 μg/kg，静脉注射）进行麻醉诱导。 将使用七氟烷或地氟烷维持麻醉，并根据脑电双频指数 (BIS) 监测调整吸入浓度。 将持续输注瑞芬太尼（0.05-0.2 μg/kg/min），并进行调整以将血压和心率维持在基线值的±20%之内。 诱导后，患者将以压力调节容量控制 (PRVC) 模式进行机械通气。 呼吸机（Aestiva；GE Healthcare，Waukesha，威斯康星州，美国）设置为：潮气量 6-8 mL/kg，呼气末正压 0 cm H2O，吸气与呼气比 1:2，呼吸频率 16 次/分钟(BPM)，吸入氧分数为 41%。

1. 椎旁阻滞 (PVB) 患者将处于侧卧位，手术侧朝上。 高频超声探头 (6-13 MHz) 将用于可视化手术侧胸廓横突附近的横突、肋骨和胸膜。 在超声引导下，将针从后向前插入，前进至横突尖端上方1-2毫米，避开胸膜，进入椎旁间隙。 对于罗哌卡因，根据患者身高和手术范围，每节段注射 0.375% 或 0.5%，剂量为 3-5 mL。 该阻滞将针对 T2-T6 神经分布，总剂量不超过 20 mL。 或者，对于脂质体布比卡因（10-26.6 mg/mL），剂量将根据患者的体重和手术范围确定，通常总剂量为100-200 mg，用生理盐水稀释至总注射体积为10-200 mg/mL。 20 毫升。
2. 菱形肋间和锯肌下平面阻滞 (RISS) 患者将处于侧卧位，手术侧朝上。 高频超声探头将用于定位肩胛骨的内侧边界并识别菱形肌、肋间肌和前锯肌。 在超声引导下，针将前进到菱形肌和肋间肌之间的平面，或肋间肌和前锯肌之间的平面。 0.25%罗哌卡因的注射量为15-20 mL。 或者，根据制造商推荐的剂量施用脂质体布比卡因（10-26.6 mg/mL），通常总剂量为100-200 mg，注射体积为15-20 mL。
3. 胸神经阻滞 II (PECS II) 患者将处于仰卧位，手术侧手臂稍微外展。 高频超声探头将用于定位胸大肌、胸小肌和前锯肌。 在超声引导下，针将被推进到胸小肌和前锯肌之间的平面。 0.25%罗哌卡因的注射量为20-30 mL。 或者，根据制造商推荐的剂量施用脂质体布比卡因（10-26.6 mg/mL），通常总剂量为100-200 mg，注射体积为20-30 mL。
4. 肋间神经阻滞 (INB) 患者将处于侧卧位或仰卧位。 将使用高频超声探头来定位肋骨和肋间肌。 在超声引导下，针将前进至肋间肌平面的肋骨下缘。 0.25% 罗哌卡因的给药剂量为每个肋间 2-5 mL，通常针对 3-5 个肋间。 或者，脂质体布比卡因（10-26.6 mg/mL）将以每个肋间隙2-5 mL的剂量施用，总剂量不超过200 mg，总注射体积5-20 mL。
5. 前锯肌平面阻滞 (SAPB) 患者将处于侧卧位或仰卧位，手术侧手臂稍微外展。 将使用高频超声探头来定位前锯肌。 在超声引导下，针将前进到前锯肌的浅层或深层。 0.25%罗哌卡因的注射量为20-30 mL。 或者，根据制造商推荐的剂量施用脂质体布比卡因（10-26.6 mg/mL），通常总剂量为100-200 mg，注射体积为20-30 mL。
6. 硬膜外阻滞 患者将处于坐位或侧卧位。 将使用标准无菌技术对该区域进行准备和覆盖。 将选择胸椎或腰椎区域，通常选择 T4-T5 级别。 使用标准硬膜外技术将硬膜外针插入硬膜外腔，并放置硬膜外导管。 0.1% 或 0.083% 罗哌卡因初始推注 5-10 mL，随后以 5-10 mL/h 的速率连续输注。 或者，布比卡因 0.1% 或 0.0625% 将作为 5-10 mL 的初始推注施用，然后以 5-10 mL/h 的速率连续输注。 这些药物可以与芬太尼或舒芬太尼等阿片类药物联合使用，以增强镇痛作用。

结果和措施：患者随访将由两名经过专门培训的护士在医院病房进行，他们对患者分配情况不知情。 评估将在四个时间点进行：治疗前（基线）、治疗当天（第 1 天）和治疗后第 7 天。 这些评估将亲自或通过电话进行。