Técnicas de Anestesia Regional en Cirugía Mamaria

Diseño del estudio: Este estudio es un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, comparativo y ciego, que evalúa tanto la superioridad como la no inferioridad. El estudio comparará la eficacia analgésica del bloqueo paravertebral, el bloqueo del plano romboide intercostal y subserrato (RISS), el bloqueo PECS II, el bloqueo del nervio intercostal, el bloqueo del plano anterior del serrato y el bloqueo epidural para cirugía mamaria (incluido el aumento, la escisión de fibroadenoma y la mastectomía ). Se implementará el cegamiento de pacientes y médicos. El reclutamiento de pacientes se llevará a cabo en el Hospital Baogang en Mongolia Interior. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Baogang, Mongolia Interior y se adhirió a la Declaración de Helsinki y las pautas de Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (CONSORT). Todos los participantes dieron su consentimiento informado de forma voluntaria.

Pacientes: Este estudio inscribirá a 180 pacientes, estado físico ASA I-III, de 18 años o más, programadas para cirugía de mama (incluido aumento, escisión de fibroadenoma y mastectomía) entre febrero y mayo de 2025. Los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de seis grupos: bloqueo paravertebral, bloqueo del plano romboide intercostal y subserrato (RISS), bloqueo PECS II, bloqueo del nervio intercostal, bloqueo del plano anterior del serrato o bloqueo epidural, con 30 pacientes en cada grupo.

Aleatorización y cegamiento: Se utilizó aleatorización en bloques para generar la secuencia de asignación aleatoria. Se utilizó un tamaño de bloque de 6 y la secuencia aleatoria se generó utilizando el paquete 'blockrand' en R versión 4.3.2. Un tercero independiente realizó la asignación de la secuencia aleatoria. El ocultamiento de la asignación se garantizó mediante sobres opacos, sellados y numerados secuencialmente. El equipo de investigación estuvo cegado durante todo el proceso de aleatorización y no participó en la generación o asignación de la secuencia aleatoria.

Intervención: A su llegada al quirófano, los pacientes serán monitoreados con electrocardiografía, presión arterial y oximetría de pulso. Los pacientes se colocarán en decúbito prono con los brazos en abducción y rotación interna. Se utilizará guía ecográfica para todos los procedimientos de anestesia regional (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, EE. UU.) con una sonda de ultrasonido lineal de 13-6 MHz (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, EE. UU.). Para cada bloqueo, inicialmente se inyectará una dosis de prueba de 5 ml, seguida de una observación para detectar signos clínicos de un bloqueo exitoso. Después de confirmar la colocación correcta, se inyectará la dosis restante del agente anestésico. Después de la administración de la anestesia regional, se realizará anestesia general con intubación endotraqueal. La inducción de la anestesia se logrará utilizando propofol (1,5-2 mg/kg i.v.), rocuronio (1-2 mg/kg i.v.) y fentanilo (1-2 μg/kg i.v.). La anestesia se mantendrá utilizando sevoflurano o desflurano, con la concentración inhalada ajustada según la monitorización del índice biespectral (BIS). Se administrará una infusión continua de remifentanilo (0,05-0,2 μg/kg/min), con ajustes para mantener la presión arterial y la frecuencia cardíaca dentro de ±20% de los valores iniciales. Después de la inducción, los pacientes serán ventilados mecánicamente en modo de control de volumen regulado por presión (PRVC). La configuración del ventilador (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, EE. UU.) será: volumen tidal 6-8 ml/kg, presión positiva al final de la espiración 0 cm H2O, relación inspiración-espiración 1:2, frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto (BPM), y fracción de oxígeno inspirado 41%.

1. Bloqueo paravertebral (PVB) El paciente se colocará en posición de decúbito lateral con el lado operatorio hacia arriba. Se utilizará una sonda de ultrasonido de alta frecuencia (6-13 MHz) para visualizar las apófisis transversales, las costillas y la pleura adyacentes a las apófisis transversas torácicas en el lado operatorio. Bajo guía ecográfica, se insertará una aguja de posterior a anterior, avanzando justo por encima de la punta de la apófisis transversa, 1-2 mm, evitando la pleura y entrando en el espacio paravertebral. Para la ropivacaína, se administrará 0,375% o 0,5% en una dosis de 3-5 ml por segmento, según la altura del paciente y la extensión de la cirugía. El bloqueo se centrará en la distribución nerviosa T2-T6, con una dosis total que no exceda los 20 ml. Alternativamente, para la bupivacaína liposomal (10-26,6 mg/ml), la dosis se determinará en función del peso del paciente y la extensión quirúrgica, normalmente una dosis total de 100-200 mg, diluida con solución salina normal hasta un volumen total de inyección de 10-26,6 mg/ml. 20 mililitros.
2. Bloqueo del plano romboide intercostal y subserrato (RISS) El paciente se colocará en decúbito lateral con el lado operatorio hacia arriba. Se utilizará una sonda de ultrasonido de alta frecuencia para localizar el borde medial de la escápula e identificar los músculos romboides, intercostal y serrato anterior. Bajo guía ecográfica, la aguja avanzará hacia el plano entre los músculos romboides y el intercostal, o el plano entre los músculos intercostal y serrato anterior. Se administrará ropivacaína al 0,25% con un volumen de inyección de 15 a 20 ml. Alternativamente, se administrará bupivacaína liposomal (10 a 26,6 mg/ml) según la dosis recomendada por el fabricante, generalmente una dosis total de 100 a 200 mg, con un volumen de inyección de 15 a 20 ml.
3. Bloqueo de los nervios pectorales II (PECS II) Se colocará al paciente en posición supina con el brazo lateral operatorio ligeramente en abducción. Se utilizará una sonda de ultrasonido de alta frecuencia para localizar los músculos pectoral mayor, pectoral menor y serrato anterior. Bajo guía ecográfica, la aguja avanzará hacia el plano entre los músculos pectoral menor y serrato anterior. Se administrará ropivacaína al 0,25% con un volumen de inyección de 20 a 30 ml. Alternativamente, se administrará bupivacaína liposomal (10 a 26,6 mg/ml) según la dosis recomendada por el fabricante, generalmente una dosis total de 100 a 200 mg, con un volumen de inyección de 20 a 30 ml.
4. Bloqueo del nervio intercostal (INB) El paciente se colocará en decúbito lateral o en decúbito supino. Se utilizará una sonda de ultrasonido de alta frecuencia para localizar las costillas y los músculos intercostales. Bajo guía ecográfica, se avanzará la aguja hasta el margen inferior de la costilla, en el plano del músculo intercostal. Se administrará ropivacaína al 0,25 % en una dosis de 2 a 5 ml por espacio intercostal, normalmente dirigida a 3 a 5 espacios intercostales. Alternativamente, se administrará bupivacaína liposomal (10-26,6 mg/ml) en una dosis de 2-5 ml por espacio intercostal, con una dosis total que no exceda los 200 mg y un volumen total de inyección de 5-20 ml.
5. Bloqueo del plano anterior del serrato (SAPB) El paciente se colocará en decúbito lateral o en decúbito supino con el brazo lateral operatorio ligeramente en abducción. Se utilizará una sonda de ultrasonido de alta frecuencia para localizar el músculo serrato anterior. Bajo guía ecográfica, la aguja se hará avanzar de forma superficial o profunda hasta el músculo serrato anterior. Se administrará ropivacaína al 0,25% con un volumen de inyección de 20 a 30 ml. Alternativamente, se administrará bupivacaína liposomal (10 a 26,6 mg/ml) según la dosis recomendada por el fabricante, generalmente una dosis total de 100 a 200 mg, con un volumen de inyección de 20 a 30 ml.
6. Bloqueo epidural El paciente se colocará en posición sentada o en decúbito lateral. El área se preparará y cubrirá utilizando una técnica aséptica estándar. Se seleccionará la región torácica o lumbar, y a menudo se elegirá el nivel T4-T5. Se insertará una aguja epidural en el espacio epidural y se colocará un catéter epidural utilizando técnicas epidurales estándar. Se administrará ropivacaína al 0,1% o al 0,083% como un bolo inicial de 5 a 10 ml, seguido de una infusión continua a una velocidad de 5 a 10 ml/h. Alternativamente, se administrará bupivacaína al 0,1% o al 0,0625% como un bolo inicial de 5 a 10 ml, seguido de una infusión continua a una velocidad de 5 a 10 ml/h. Estos se pueden usar en combinación con medicamentos opioides como fentanilo o sufentanilo para mejorar la analgesia.

Resultados y medidas: El seguimiento de los pacientes se llevará a cabo en la sala del hospital por dos enfermeras específicamente capacitadas, que estarán ciegas a la asignación de pacientes. Las evaluaciones se realizarán en cuatro momentos: antes de la terapia (línea de base), el día de la terapia (día 1) y el día 7 después de la terapia. Estas evaluaciones se realizarán de forma presencial o telefónica.