Alueelliset anestesiatekniikat rintakirurgiassa

Tutkimuksen suunnittelu: Tämä tutkimus on prospektiivinen, satunnaistettu, vertaileva, sokkoutettu kliininen tutkimus, jossa arvioidaan sekä paremmuutta että ei-alempiarvoisuutta. Tutkimuksessa verrataan paravertebraalisen salpauksen, romboidisen kylkiluiden välisen ja subserratustason (RISS) salpauksen, PECS II -katkosen, kylkiluiden välisen hermokatkoksen, serratus anterior plane -katkosen ja epiduraalisalpauksen analgeettista tehoa rintaleikkauksessa (mukaan lukien augmentaatio, fibroadenooman leikkaus ja mastektomia). ). Potilaiden ja lääkärien sokkoutus toteutetaan. Potilaiden rekrytointi tapahtuu Baogangin sairaalassa Sisä-Mongoliassa. Tämän tutkimuksen hyväksyi sisä-Mongolian Baogangin sairaalan lääketieteellinen etiikkakomitea, ja se noudatti Helsingin julistusta ja CONSORTin ohjeita. Kaikki osallistujat antoivat tietoisen suostumuksen vapaaehtoisesti.

Potilaat: Tähän tutkimukseen otetaan mukaan 180 potilasta, ASA fyysinen tila I-III, vähintään 18-vuotiaita, joille on määrä tehdä rintaleikkaus (mukaan lukien augmentaatio, fibroadenooman leikkaus ja mastektomia) helmikuun ja toukokuun 2025 välisenä aikana. Potilaat jaetaan satunnaisesti johonkin kuudesta ryhmästä: paravertebraalinen salpaus, romboidinen kylkiluiden välinen ja subserratus-taso (RISS) -katkos, PECS II -katkos, kylkiluiden välinen hermotukos, serratus anterior plane -katkos tai epiduraalikatkos, jossa kussakin ryhmässä on 30 potilasta.

Satunnaistaminen ja sokaisu: Lohkosatunnaistusta käytettiin satunnaisallokointisekvenssin luomiseen. Käytettiin lohkokokoa 6, ja satunnainen sekvenssi luotiin käyttämällä 'blockrand'-pakettia R-versiossa 4.3.2. Riippumaton kolmas osapuoli suoritti satunnaissekvenssin allokoinnin. Kohdistuksen piilottaminen varmistettiin käyttämällä peräkkäin numeroituja, suljettuja, läpinäkymättömiä kirjekuoria. Tutkimusryhmä oli sokeutunut koko satunnaistamisprosessin ajan, eikä se ollut mukana satunnaissekvenssin luomisessa tai allokoinnissa.

Interventio: Leikkaussaliin saavuttuaan potilaita seurataan elektrokardiografialla, verenpaineella ja pulssioksimetrialla. Potilaat asetetaan makuuasentoon kädet siepattuina ja sisäisesti käännettyinä. Ultraääniohjausta käytetään kaikissa alueellisissa anestesiatoimenpiteissä (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) lineaarisella 13-6 MHz ultraäänianturilla (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA). Jokaista lohkoa kohden ruiskutetaan aluksi 5 ml:n testiannos, jonka jälkeen tarkkaillaan onnistuneen eston kliinisiä merkkejä. Kun oikea sijoitus on vahvistettu, jäljellä oleva anestesia-annos ruiskutetaan. Aluepuudutuksen antamisen jälkeen suoritetaan yleisanestesia endotrakeaalisella intubaatiolla. Anestesian induktio saavutetaan käyttämällä propofolia (1,5-2 mg/kg i.v.), rokuroniumia (1-2 mg/kg i.v.) ja fentanyyliä (1-2 μg/kg i.v.). Anestesiaa ylläpidetään käyttämällä sevofluraania tai desfluraania, ja inhaloitavaa pitoisuutta säädetään Bispectral Index (BIS) -seurannan perusteella. Jatkuvana remifentaniili-infuusiona (0,05–0,2 μg/kg/min) annetaan säätöjä, jotta verenpaine ja syke pysyy ±20 %:n sisällä perusarvoista. Induktion jälkeen potilaat ventiloidaan mekaanisesti painesäädellyssä tilavuuden säätötilassa (PRVC). Hengityslaitteen (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) asetukset ovat: hengityksen tilavuus 6-8 ml/kg, positiivinen uloshengityksen loppupaine 0 cm H2O, sisäänhengityksen ja uloshengityksen suhde 1:2, hengitystiheys 16 hengitystä minuutissa. (BPM) ja sisäänhengitetyn hapen osuus 41 %.

1. Paravertebral Block (PVB) Potilas asetetaan sivuttain makuuasentoon leikkauspuoli ylöspäin. Korkeataajuista ultraäänianturia (6-13 MHz) käytetään visualisoimaan poikittaisprosesseja, kylkiluita ja keuhkopussia leikkauksen puolella rintakehän poikittaisten prosessejen vieressä. Ultraääniohjauksessa neula työnnetään takaosasta etupuolelle, joka etenee juuri poikittaisen prosessin kärjen yläpuolelle, 1-2 mm, välttäen keuhkopussia ja siirtyen paravertebraaliseen tilaan. Ropivakaiinia varten annetaan joko 0,375 % tai 0,5 % annoksena 3-5 ml segmenttiä kohti potilaan pituuden ja leikkauksen laajuuden mukaan. Esto kohdistuu T2-T6-hermojakaumaan kokonaisannoksen ollessa enintään 20 ml. Vaihtoehtoisesti liposomaalisen bupivakaiinin (10-26,6 mg/ml) annos määritetään potilaan painon ja leikkauksen laajuuden perusteella, tyypillisesti kokonaisannos on 100-200 mg, laimennettuna normaalilla suolaliuoksella 10-10-kertaiseen injektiotilavuuteen. 20 ml.
2. Rhomboid intercostal and Subserratus Plane Block (RISS) Potilas asetetaan sivusuunnassa olevaan makuuasentoon leikkauspuoli ylöspäin. Korkeataajuista ultraäänianturia käytetään lapaluun mediaalisen rajan paikantamiseen ja rhomboid-, intercostal- ja serratus anterior -lihasten tunnistamiseen. Ultraääniohjauksessa neula viedään rombisten ja kylkiluonvälisten lihasten väliseen tasoon tai kylkiluidenvälisten ja serratus anterior -lihasten väliseen tasoon. Ropivakaiini 0,25 % annetaan 15-20 ml:n injektiotilavuudella. Vaihtoehtoisesti liposomaalista bupivakaiinia (10-26,6 mg/ml) annetaan valmistajan suositteleman annoksen mukaisesti, tavallisesti kokonaisannos 100-200 mg injektiotilavuuden ollessa 15-20 ml.
3. Rintahermolohko II (PECS II) Potilas asetetaan makuuasentoon niin, että leikkauksen sivuvarsi on hieman kaapattu. Suurtaajuista ultraäänianturia käytetään rintalihasten paikantamiseen, pectoralis minor- ja serratus anterior -lihaksiin. Ultraääniohjauksessa neula viedään rintalihasten ja serratus anterior -lihasten väliseen tasoon. Ropivakaiini 0,25 % annetaan 20-30 ml:n injektiotilavuudella. Vaihtoehtoisesti liposomaalista bupivakaiinia (10-26,6 mg/ml) annetaan valmistajan suositteleman annoksen mukaisesti, tavallisesti kokonaisannos 100-200 mg, injektiotilavuuden ollessa 20-30 ml.
4. Intercostal Nerve Block (INB) Potilas asetetaan sivuttain makuuasentoon tai makuuasentoon. Korkeataajuista ultraäänianturia käytetään kylkiluiden ja kylkiluiden välisten lihasten paikallistamiseen. Ultraääniohjauksessa neula viedään kylkiluiden alareunaan, kylkiluiden väliseen lihastasoon. Ropivakaiinia 0,25 % annetaan 2-5 ml:n annoksena kylkiluidenvälistä tilaa kohden tyypillisesti 3-5 kylkiluiden väliseen tilaan. Vaihtoehtoisesti liposomaalista bupivakaiinia (10-26,6 mg/ml) annetaan 2-5 ml:n annoksena kylkiluiden välistä tilaa kohti, kokonaisannoksen ollessa enintään 200 mg ja kokonaisinjektiotilavuuden ollessa 5-20 ml.
5. Serratus Anterior Plane Block (SAPB) Potilas sijoitetaan sivuttain makuuasentoon tai selälleen ja leikattava sivuvarsi on hieman siepattu. Serratus anterior -lihaksen paikantamiseen käytetään suurtaajuista ultraäänianturia. Ultraääniohjauksessa neula viedään joko pinnallisesti tai syvälle serratus anterior -lihakseen. Ropivakaiini 0,25 % annetaan 20-30 ml:n injektiotilavuudella. Vaihtoehtoisesti liposomaalista bupivakaiinia (10-26,6 mg/ml) annetaan valmistajan suositteleman annoksen mukaisesti, tavallisesti kokonaisannos 100-200 mg, injektiotilavuuden ollessa 20-30 ml.
6. Epiduraalisalpaaja Potilas asetetaan istuma- tai sivuttain makuuasentoon. Alue esivalmistellaan ja verhoillaan standardinmukaisella aseptisella tekniikalla. Joko rinta- tai lannealue valitaan, ja T4-T5-taso valitaan usein. Epiduraalineula työnnetään epiduraalitilaan ja epiduraalikatetri asetetaan tavallisilla epiduraalitekniikoilla. Ropivakaiinia 0,1 % tai 0,083 % annetaan aluksi 5-10 ml:n boluksena, jota seuraa jatkuva infuusio nopeudella 5-10 ml/h. Vaihtoehtoisesti 0,1 % tai 0,0625 % bupivakaiinia annetaan 5-10 ml:n boluksena, jota seuraa jatkuva infuusio nopeudella 5-10 ml/h. Näitä voidaan käyttää yhdessä opioidilääkkeiden, kuten fentanyylin tai sufentaniilin, kanssa kivunlievityksen tehostamiseksi.

Tulokset ja toimenpiteet: Potilasseurantaa hoitaa sairaalaosastolla kaksi erityisesti koulutettua sairaanhoitajaa, jotka sokeutuvat potilasjakoa kohtaan. Arvioinnit suoritetaan neljässä aikapisteessä: ennen terapiaa (perustaso), hoitopäivänä (päivä 1) ja päivänä 7 hoidon jälkeen. Nämä arvioinnit suoritetaan joko henkilökohtaisesti tai puhelimitse.