Методы регионарной анестезии в хирургии молочной железы

Дизайн исследования: Данное исследование представляет собой проспективное рандомизированное сравнительное слепое клиническое исследование, оценивающее как превосходство, так и не меньшую эффективность. В исследовании будет сравниваться обезболивающая эффективность паравертебральной блокады, блокады ромбовидного межреберья и подзубчатой ​​плоскости (RISS), блокады PECS II, блокады межреберного нерва, блокады передней плоскости зубчатой ​​мышцы и эпидуральной блокады при операциях на молочной железе (включая увеличение, иссечение фиброаденомы и мастэктомию). ). Будет реализовано ослепление пациентов и врачей. Набор пациентов будет проходить в больнице Баоган во Внутренней Монголии. Это исследование было одобрено Комитетом по медицинской этике больницы Баоган, Внутренняя Монголия, и соответствовало Хельсинкской декларации и руководящим принципам Сводных стандартов отчетности об исследованиях (CONSORT). Все участники добровольно предоставили информированное согласие.

Пациенты: в этом исследовании примут участие 180 пациентов с физическим статусом I-III по ASA в возрасте 18 лет и старше, которым запланирована операция на груди (включая увеличение, иссечение фиброаденомы и мастэктомия) в период с февраля по май 2025 года. Пациенты будут случайным образом распределены в одну из шести групп: паравертебральную блокаду, блокаду ромбовидных межреберий и подзубчатой ​​плоскости (RISS), блокаду PECS II, блокаду межреберного нерва, блокаду передней плоскости зубчатой ​​мышцы или эпидуральную блокаду, по 30 пациентов в каждой группе.

Рандомизация и ослепление: для генерации последовательности случайного распределения использовалась блочная рандомизация. Был использован размер блока 6, а случайная последовательность была сгенерирована с использованием пакета «blockrand» в R версии 4.3.2. Независимая третья сторона выполнила распределение случайной последовательности. Скрытие размещения обеспечивалось с помощью последовательно пронумерованных запечатанных непрозрачных конвертов. Исследовательская группа была ослеплена на протяжении всего процесса рандомизации и не участвовала в создании или распределении случайной последовательности.

Вмешательство: по прибытии в операционную за пациентами будут наблюдать с помощью электрокардиографии, измерения артериального давления и пульсоксиметрии. Пациентов помещают в положение лежа с отведенными и повернутыми внутрь руками. Ультразвуковой контроль будет использоваться для всех процедур регионарной анестезии (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Ботелл, Вашингтон, США) с линейным ультразвуковым датчиком 13–6 МГц (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, Вашингтон, США). Для каждого блока первоначально вводится тестовая доза 5 мл, после чего наблюдаются клинические признаки успешного блока. После подтверждения правильности размещения будет введена оставшаяся доза анестетика. После региональной анестезии будет проведена общая анестезия с эндотрахеальной интубацией. Индукция анестезии будет осуществляться с использованием пропофола (1,5–2 мг/кг внутривенно), рокурония (1–2 мг/кг внутривенно) и фентанила (1–2 мкг/кг внутривенно). Анестезию будут поддерживать с использованием севофлюрана или десфлюрана, при этом концентрацию при вдыхании корректируют на основе мониторинга биспектрального индекса (BIS). Будет проводиться непрерывная инфузия ремифентанила (0,05–0,2 мкг/кг/мин) с корректировкой для поддержания артериального давления и частоты сердечных сокращений в пределах ± 20% от исходных значений. После индукции пациентам будет проводиться механическая вентиляция легких в режиме контроля объема с регулируемым давлением (PRVC). Настройки аппарата искусственной вентиляции легких (Aestiva; GE Healthcare, Уокеша, Висконсин, США) будут следующими: дыхательный объем 6–8 мл/кг, положительное давление в конце выдоха 0 см H2O, соотношение вдоха и выдоха 1:2, частота дыхания 16 вдохов в минуту. (уд/мин), а доля вдыхаемого кислорода 41%.

1. Паравертебральная блокада (PVB) Пациента укладывают в положение лежа на боку оперируемой стороной вверх. С помощью высокочастотного ультразвукового датчика (6–13 МГц) визуализируют поперечные отростки, ребра и плевру, прилегающую к поперечным отросткам грудной клетки на операционной стороне. Под ультразвуковым контролем иглу вводят сзади вперед, продвигаясь чуть выше кончика поперечного отростка, на 1-2 мм, минуя плевру и входя в паравертебральное пространство. Ропивакаин вводится в дозе 0,375% или 0,5% в дозе 3–5 мл на сегмент в зависимости от роста пациента и объема хирургического вмешательства. Блок будет нацелен на распределение нервов T2-T6, общая доза не превышает 20 мл. Альтернативно, для липосомального бупивакаина (10–26,6 мг/мл) доза будет определяться в зависимости от веса пациента и объема хирургического вмешательства, обычно общая доза составляет 100–200 мг, разбавленная физиологическим раствором до общего объема инъекции 10–200 мг. 20 мл.
2. Ромбовидная межреберная и подсерратная плоская блокада (RISS). Пациента укладывают в положение лежа на боку, оперируемой стороной вверх. Высокочастотный ультразвуковой датчик будет использоваться для определения медиального края лопатки и идентификации ромбовидной, межреберной и передней зубчатой ​​мышц. Под контролем ультразвука иглу продвигают в плоскость между ромбовидной и межреберной мышцами или в плоскость между межреберной и передней зубчатой ​​мышцей. Ропивакаин 0,25% вводится в объеме 15–20 мл. Альтернативно, липосомальный бупивакаин (10–26,6 мг/мл) будет вводиться в соответствии с рекомендованной производителем дозировкой, обычно общая доза 100–200 мг, с объемом инъекции 15–20 мл.
3. Блокада грудных нервов II (PECS II). Пациента укладывают на спину со слегка отведенной операционной рукой. Высокочастотный ультразвуковой датчик будет использоваться для обнаружения большой, малой и передней зубчатых мышц грудной мышцы. Под контролем ультразвука иглу продвигают в плоскость между малой грудной и передней зубчатой ​​мышцами. Ропивакаин 0,25% вводится в объеме 20–30 мл. Альтернативно, липосомальный бупивакаин (10–26,6 мг/мл) будет вводиться в соответствии с рекомендованной производителем дозировкой, обычно общая доза 100–200 мг, с объемом инъекции 20–30 мл.
4. Блокада межреберного нерва (INB). Пациента укладывают на бок или на спину. Высокочастотный ультразвуковой датчик будет использоваться для обнаружения ребер и межреберных мышц. Под контролем УЗИ иглу продвигают к нижнему краю ребра, в плоскости межреберных мышц. Ропивакаин 0,25% будет вводиться в дозе 2–5 мл на межреберье, обычно в 3–5 межреберьях. Альтернативно, липосомальный бупивакаин (10–26,6 мг/мл) будет вводиться в дозе 2–5 мл на межреберье, при этом общая доза не превышает 200 мг и общий объем инъекции 5–20 мл.
5. Блокада передней зубчатой ​​мышцы (SAPB) Пациента размещают в положении лежа на боку или на спине со слегка отведенной операционной рукой. Для обнаружения передней зубчатой ​​мышцы будет использоваться высокочастотный ультразвуковой датчик. Под контролем ультразвука иглу продвигают поверхностно или глубоко к передней зубчатой ​​мышце. Ропивакаин 0,25% вводится в объеме 20–30 мл. Альтернативно, липосомальный бупивакаин (10–26,6 мг/мл) будет вводиться в соответствии с рекомендованной производителем дозировкой, обычно общая доза 100–200 мг, с объемом инъекции 20–30 мл.
6. Эпидуральная блокада Пациента укладывают в положение сидя или лежа на боку. Область будет подготовлена ​​и накрыта с использованием стандартной асептической техники. Будет выбран либо грудной, либо поясничный отдел, часто выбирается уровень Т4-Т5. Эпидуральную иглу введут в эпидуральное пространство и установят эпидуральный катетер, используя стандартные эпидуральные методы. Ропивакаин 0,1% или 0,083% вводят начальным болюсом по 5–10 мл с последующей непрерывной инфузией со скоростью 5–10 мл/ч. В качестве альтернативы бупивакаин 0,1% или 0,0625% будет вводиться в виде начального болюса по 5–10 мл с последующей непрерывной инфузией со скоростью 5–10 мл/ч. Их можно использовать в сочетании с опиоидными препаратами, такими как фентанил или суфентанил, для усиления анальгезии.

Результаты и меры: Наблюдение за пациентами будет осуществляться в больничной палате двумя специально обученными медсестрами, которые не будут знать о распределении пациентов. Оценки будут проводиться в четыре временные точки: до терапии (исходный уровень), в день терапии (день 1) и на 7 день после терапии. Эти оценки будут проводиться лично или по телефону.