유방 수술의 국소 마취 기술

연구 설계: 본 연구는 우월성과 비열등성을 모두 평가하는 전향적, 무작위, 비교, 맹검 임상 시험입니다. 이 연구에서는 흉추 주위 차단, 능형 늑간 및 톱니밑 평면(RISS) 차단, PECS II 차단, 늑간 신경 차단, 톱니근 전면 차단, 유방 수술(확대술, 섬유선종 절제술, 유방 절제술 포함)을 위한 경막외 차단의 진통 효능을 비교할 것입니다. ). 환자와 임상의의 눈가림이 시행될 것입니다. 환자 모집은 내몽골 바오강 병원에서 진행될 예정입니다. 이 연구는 내몽고 바오강 병원 의료 윤리 위원회의 승인을 받았으며 헬싱키 선언 및 CONSORT(통합 보고 기준) 지침을 준수했습니다. 모든 참가자는 자발적으로 사전 동의를 제공했습니다.

환자: 이 연구에는 2025년 2월부터 5월 사이에 유방 수술(확대술, 섬유선종 절제술, 유방 절제술 포함)이 예정된 18세 이상의 ASA 신체 상태 I~III 환자 180명이 등록됩니다. 환자는 척추 주위 차단, 능형 늑간 및 톱니밑 평면(RISS) 차단, PECS II 차단, 늑간 신경 차단, 톱니근 전면 차단 또는 경막외 차단의 6개 그룹 중 하나로 무작위로 배정되며, 각 그룹에는 30명의 환자가 포함됩니다.

무작위화 및 블라인드: 블록 무작위화를 사용하여 무작위 할당 시퀀스를 생성했습니다. 블록 크기는 6이 활용되었으며 R 버전 4.3.2의 'blockrand' 패키지를 사용하여 랜덤 시퀀스가 ​​생성되었습니다. 독립적인 제3자가 무작위 시퀀스 할당을 수행했습니다. 순차적으로 번호가 매겨지고 봉인된 불투명 봉투를 사용하여 할당 은폐가 보장되었습니다. 연구팀은 무작위화 과정 전반에 걸쳐 맹검 상태였으며 무작위 서열의 생성이나 할당에는 관여하지 않았습니다.

중재: 수술실에 도착하면 환자는 심전도, 혈압, 맥박 산소 측정을 통해 모니터링됩니다. 환자는 팔을 외전하고 내부 회전시킨 상태로 엎드린 자세로 배치됩니다. 선형 13-6 MHz 초음파 프로브(HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA)를 사용하여 모든 부위 마취 절차(SonoSite Edge II, Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA)에 초음파 유도가 사용됩니다. 각 블록에 대해 처음에는 5mL의 테스트 용량을 주입한 후 성공적인 블록의 임상 징후를 관찰합니다. 올바른 배치를 확인한 후 남은 마취제 용량을 주입합니다. 국소마취를 시행한 후 기관내 삽관을 포함한 전신마취를 실시합니다. 마취 유도는 프로포폴(1.5-2 mg/kg i.v.), 로쿠로늄(1-2 mg/kg i.v.) 및 펜타닐(1-2 μg/kg i.v.)을 사용하여 달성됩니다. 마취는 sevoflurane 또는 desflurane을 사용하여 유지되며 이중 스펙트럼 지수(BIS) 모니터링을 기반으로 흡입 농도가 조정됩니다. 혈압과 심박수를 기준치의 ±20% 이내로 유지하도록 조정하면서 레미펜타닐(0.05-0.2μg/kg/분)을 지속적으로 주입합니다. 유도 후 환자는 압력 조절 용적 조절(PRVC) 모드로 기계적으로 인공호흡을 받게 됩니다. 인공호흡기(Aestiva, GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) 설정은 다음과 같습니다: 일회 호흡량 6-8mL/kg, 호기말 양압 0cm H2O, 흡기 대 호기 비율 1:2, 호흡수 분당 16회 호흡 (BPM) 및 흡기 산소 비율은 41%입니다.

1. 척추주위 차단(PVB) 환자는 수술측이 위로 향하게 하여 측면 와위 자세로 눕게 됩니다. 고주파 초음파 탐침(6-13MHz)을 사용하여 수술측 흉부 가로돌기에 인접한 가로돌기, 갈비뼈 및 흉막을 시각화합니다. 초음파 유도 하에 바늘을 후방에서 전방으로 삽입하여 흉막을 피하고 척추 주위 공간으로 들어가며 횡돌기 끝 바로 위쪽으로 1-2mm 전진합니다. 로피바카인은 환자의 키와 수술 정도에 따라 0.375% 또는 0.5%를 분절당 3~5mL씩 투여한다. 블록은 T2-T6 신경 분포를 목표로 하며 총 용량은 20mL를 초과하지 않습니다. 대안으로, 리포솜 부피바카인(10-26.6 mg/mL)의 경우 용량은 환자의 체중과 수술 정도에 따라 결정되며, 일반적으로 총 용량은 100-200 mg이고 생리식염수로 희석하여 총 주입량이 10-200 mg입니다. 20mL.
2. 장방형 늑간 및 톱니밑 평면 차단(RISS) 환자는 수술측이 위로 향하게 하여 측면 와위 자세로 위치하게 됩니다. 고주파 초음파 탐침을 사용하여 견갑골의 내측 경계를 찾고 능형근, 늑간근 및 전거근을 식별합니다. 초음파 유도하에 바늘은 능형근과 늑간근 사이의 평면, 또는 늑간근과 전거근 사이의 평면으로 전진합니다. 로피바카인 0.25%는 15~20mL의 주사량으로 투여됩니다. 대안으로, 리포솜 부피바카인(10-26.6mg/mL)은 제조업체의 권장 복용량(일반적으로 총 용량 100-200mg, 주입량 15-20mL)에 따라 투여됩니다.
3. 가슴 신경 차단 II(PECS II) 환자는 수술 측 팔을 약간 외전시킨 채 바로 누운 자세로 배치됩니다. 고주파 초음파 탐침을 사용하여 대흉근, 소흉근, 전거근의 위치를 ​​찾습니다. 초음파 유도하에 바늘은 소흉근과 전거근 근육 사이의 평면으로 전진합니다. 로피바카인 0.25%는 20~30mL의 주사량으로 투여됩니다. 대안으로, 리포솜 부피바카인(10-26.6mg/mL)은 제조업체의 권장 복용량(일반적으로 총 용량 100-200mg, 주입량 20-30mL)에 따라 투여됩니다.
4. 늑간 신경 차단(INB) 환자는 측면 와위 또는 바로 누운 자세로 배치됩니다. 고주파 초음파 탐침을 사용하여 갈비뼈와 늑간근의 위치를 ​​찾습니다. 초음파 유도하에 바늘은 늑간근 평면의 갈비뼈 아래 가장자리로 전진됩니다. 로피바카인 0.25%는 늑간 공간당 2~5 mL의 용량으로 투여되며 일반적으로 3~5 늑간 공간을 대상으로 합니다. 대안으로, 리포솜 부피바카인(10-26.6mg/mL)을 늑간 공간당 2-5mL의 용량으로 투여하며, 총 용량은 200mg을 초과하지 않고 총 주입량은 5-20mL입니다.
5. Serratus Anterior Plane Block (SAPB) 환자는 수술 측 팔을 약간 외전시킨 채 측면 와위 또는 바로 누운 자세로 위치하게 됩니다. 고주파 초음파 탐침을 사용하여 전거근의 위치를 ​​찾습니다. 초음파 유도하에 바늘은 전거근 근육까지 표면 또는 깊이로 전진됩니다. 로피바카인 0.25%는 20~30mL의 주사량으로 투여됩니다. 대안으로, 리포솜 부피바카인(10-26.6mg/mL)은 제조업체의 권장 복용량(일반적으로 총 용량 100-200mg, 주입량 20-30mL)에 따라 투여됩니다.
6. 경막외 차단 환자는 앉은 자세 또는 측면 와위 자세로 배치됩니다. 표준 무균 기술을 사용하여 해당 부위를 준비하고 천으로 덮습니다. 흉부 또는 요추 부위가 선택되며 T4-T5 수준이 선택되는 경우가 많습니다. 표준 경막외 기술을 사용하여 경막외 바늘을 경막외 공간에 삽입하고 경막외 카테터를 배치합니다. 로피바카인 0.1% 또는 0.083%를 5~10mL의 초기 볼루스로 투여한 후 5~10mL/h의 속도로 지속적으로 주입합니다. 대안으로, 부피바카인 0.1% 또는 0.0625%를 5-10mL의 초기 볼루스로 투여한 후 5-10mL/h의 속도로 지속적으로 주입합니다. 진통 효과를 높이기 위해 펜타닐이나 수펜타닐과 같은 오피오이드 약물과 함께 사용할 수 있습니다.

결과 및 측정: 환자 추적은 특별히 훈련된 두 명의 간호사에 의해 병원 병동에서 수행되며, 이들은 환자 할당을 알지 못합니다. 평가는 치료 전(기준선), 치료 당일(1일), 치료 후 7일의 4가지 시점에서 이루어집니다. 이러한 평가는 직접 또는 전화를 통해 수행됩니다.