Regionala anestesitekniker vid bröstkirurgi

Studiedesign: Denna studie är en prospektiv, randomiserad, jämförande, blindad klinisk prövning, som utvärderar både överlägsenhet och icke-underlägsenhet. Studien kommer att jämföra den analgetiska effekten av paravertebralt block, det romboida interkostala och subserratus plane (RISS) blocket, PECS II block, interkostalt nervblock, serratus anterior plan block och epidural block för bröstkirurgi (inklusive augmentation, fibroadenom excision och mastektomi ). Blindning av patient och läkare kommer att implementeras. Patientrekrytering kommer att ske på Baogang Hospital i Inre Mongoliet. Denna studie godkändes av den medicinska etiska kommittén vid Baogang Hospital, Inre Mongoliet och följde Helsingforsdeklarationen och riktlinjerna för Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Alla deltagare lämnade frivilligt informerat samtycke.

Patienter: Denna studie kommer att rekrytera 180 patienter, ASA fysisk status I-III, i åldern 18 år eller äldre, schemalagda för bröstkirurgi (inklusive augmentation, fibroadenomexcision och mastektomi) mellan februari och maj 2025. Patienterna kommer att slumpmässigt tilldelas en av sex grupper: paravertebralt block, rhomboid interkostalt och subserratus plan (RISS) block, PECS II block, interkostalt nervblock, serratus främre plan block eller epidural block, med 30 patienter i varje grupp.

Randomisering och blindning: Blockrandomisering användes för att generera den slumpmässiga tilldelningssekvensen. En blockstorlek på 6 användes och den slumpmässiga sekvensen genererades med paketet 'blockrand' i R-version 4.3.2. En oberoende tredje part utförde tilldelningen av den slumpmässiga sekvensen. Tilldelningsdöljning säkerställdes med sekventiellt numrerade, förseglade, ogenomskinliga kuvert. Forskargruppen var blind under hela randomiseringsprocessen och var inte involverad i genereringen eller allokeringen av den slumpmässiga sekvensen.

Intervention: Vid ankomst till operationssalen kommer patienter att övervakas med elektrokardiografi, blodtryck och pulsoximetri. Patienterna kommer att placeras i bukläge med armarna bortförda och invändigt roterade. Ultraljudsvägledning kommer att användas för alla regionala anestesiprocedurer (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) med en linjär 13-6 MHz ultraljudssond (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA). För varje block kommer en 5 ml testdos att injiceras initialt, följt av observation för kliniska tecken på framgångsrik blockering. Efter att ha bekräftat korrekt placering kommer den återstående dosen av anestesimedlet att injiceras. Efter administrering av den regionala anestesin kommer generell anestesi med endotrakeal intubation att utföras. Anestesiinduktion kommer att uppnås med hjälp av propofol (1,5-2 mg/kg i.v.), rokuronium (1-2 mg/kg i.v.) och fentanyl (1-2 μg/kg i.v.). Anestesin kommer att upprätthållas med sevofluran eller desfluran, med inhalerad koncentration justerad baserat på övervakning av Bispectral Index (BIS). En kontinuerlig infusion av remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) kommer att administreras, med justeringar för att hålla blodtrycket och hjärtfrekvensen inom ±20 % av baslinjevärdena. Efter induktion kommer patienterna att ventileras mekaniskt i tryckreglerad volymkontroll (PRVC). Ventilatorns (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) inställningar kommer att vara: tidalvolym 6-8 ml/kg, positivt slutexpiratoriskt tryck 0 cm H2O, inspiratoriskt till utandningsförhållande 1:2, andningsfrekvens 16 andetag per minut (BPM) och andel av inandat syre 41%.

1. Paravertebralt block (PVB) Patienten kommer att placeras i lateral decubitusposition med den operativa sidan uppåt. En högfrekvent ultraljudssond (6-13 MHz) kommer att användas för att visualisera de transversella processerna, revbenen och pleura intill de thorax transversella processerna på den operativa sidan. Under ultraljudsledning kommer en nål att sättas in från posterior till anterior, som avancerar precis över spetsen av den tvärgående processen, 1-2 mm, undviker lungsäcken och går in i det paravertebrala utrymmet. För ropivakain kommer antingen 0,375 % eller 0,5 % att administreras i en dos på 3-5 ml per segment, beroende på patientens längd och omfattningen av operationen. Blocket kommer att riktas mot T2-T6-nervfördelningen, med en total dos som inte överstiger 20 ml. Alternativt, för liposomalt bupivakain (10-26,6 mg/ml), kommer dosen att bestämmas baserat på patientens vikt och kirurgiska omfattning, vanligtvis en total dos på 100-200 mg, utspädd med normal koksaltlösning till en total injektionsvolym av 10- 20 ml.
2. Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block (RISS) Patienten kommer att placeras i lateral decubitusposition med den operativa sidan uppåt. En högfrekvent ultraljudssond kommer att användas för att lokalisera scapulas mediala gräns och identifiera rhomboid-, interkostal- och serratus anteriormusklerna. Under ultraljudsvägledning kommer nålen att föras in i planet mellan romb- och interkostalmusklerna, eller planet mellan interkostal- och serratus anteriormusklerna. Ropivakain 0,25 % kommer att administreras med en injektionsvolym på 15-20 ml. Alternativt kommer liposomalt bupivakain (10-26,6 mg/ml) att administreras enligt tillverkarens rekommenderade dos, vanligtvis en total dos på 100-200 mg, med en injektionsvolym på 15-20 ml.
3. Pectoral Nerves Block II (PECS II) Patienten kommer att placeras i ryggläge med den operativa sidoarmen lätt abducerad. En högfrekvent ultraljudssond kommer att användas för att lokalisera musklerna pectoralis major, pectoralis minor och serratus anterior. Under ultraljudsvägledning kommer nålen att föras in i planet mellan pectoralis minor och serratus anterior muskler. Ropivakain 0,25 % kommer att administreras med en injektionsvolym på 20-30 ml. Alternativt kommer liposomalt bupivakain (10-26,6 mg/ml) att administreras enligt tillverkarens rekommenderade dos, vanligtvis en total dos på 100-200 mg, med en injektionsvolym på 20-30 ml.
4. Interkostalt nervblock (INB) Patienten kommer att placeras i lateral decubitus eller ryggläge. En högfrekvent ultraljudssond kommer att användas för att lokalisera revbenen och interkostala muskler. Under ultraljudsvägledning kommer nålen att föras fram till den nedre kanten av revbenet, i det interkostala muskelplanet. Ropivacaine 0,25 % kommer att administreras i en dos av 2-5 ml per interkostalt utrymme, vanligtvis inriktat på 3-5 interkostala utrymmen. Alternativt kommer liposomalt bupivakain (10-26,6 mg/ml) att administreras i en dos på 2-5 ml per interkostalt utrymme, med en total dos som inte överstiger 200 mg och en total injektionsvolym på 5-20 ml.
5. Serratus Anterior Plane Block (SAPB) Patienten kommer att placeras i lateral decubitus eller ryggläge med den operativa sidoarmen lätt abducerad. En högfrekvent ultraljudssond kommer att användas för att lokalisera serratus anterior-muskeln. Under ultraljudsvägledning kommer nålen att föras fram antingen ytligt eller djupt till serratus anterior muskel. Ropivakain 0,25 % kommer att administreras med en injektionsvolym på 20-30 ml. Alternativt kommer liposomalt bupivakain (10-26,6 mg/ml) att administreras enligt tillverkarens rekommenderade dos, vanligtvis en total dos på 100-200 mg, med en injektionsvolym på 20-30 ml.
6. Epiduralblockering Patienten kommer att placeras i sittande eller laterala decubitusläge. Området kommer att förberedas och draperas med standard aseptisk teknik. Antingen bröst- eller ländregionen kommer att väljas, med T4-T5-nivån ofta vald. En epiduralnål kommer att föras in i epiduralutrymmet och en epiduralkateter kommer att placeras med vanliga epiduraltekniker. Ropivakain 0,1 % eller 0,083 % kommer att administreras som en initial bolus på 5-10 ml, följt av en kontinuerlig infusion med en hastighet av 5-10 ml/h. Alternativt kommer bupivakain 0,1 % eller 0,0625 % att administreras som en initial bolus på 5-10 ml, följt av en kontinuerlig infusion med en hastighet av 5-10 ml/h. Dessa kan användas i kombination med opioidmediciner som fentanyl eller sufentanil för att förbättra smärtlindring.

Resultat och åtgärder: Patientuppföljning kommer att genomföras på sjukhusavdelningen av två särskilt utbildade sjuksköterskor, som kommer att bli blinda för patienttilldelning. Bedömningar kommer att ske vid fyra tidpunkter: före terapi (baslinje), på terapidagen (dag 1) och på dag 7 efter terapi. Dessa bedömningar kommer att utföras antingen personligen eller via telefon.