Regionale anestesiteknikker i brystkirurgi

Studiedesign: Denne studien er en prospektiv, randomisert, komparativ, blindet klinisk studie, som evaluerer både overlegenhet og ikke-underlegenhet. Studien vil sammenligne den smertestillende effekten av paravertebral blokk, rhomboid intercostal and subserratus plane (RISS) blokk, PECS II blokk, interkostal nerveblokk, serratus anterior plan blokk og epidural blokk for brystkirurgi (inkludert augmentasjon, fibroadenomeksisjon og mastektomi ). Pasient- og klinikerblinding vil bli implementert. Pasientrekruttering vil foregå ved Baogang Hospital i Indre Mongolia. Denne studien ble godkjent av Medical Ethics Committee ved Baogang Hospital, Indre Mongolia og fulgte Helsinki-erklæringen og retningslinjene for Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Alle deltakerne ga frivillig informert samtykke.

Pasienter: Denne studien vil inkludere 180 pasienter, ASA fysisk status I-III, i alderen 18 år eller eldre, planlagt for brystkirurgi (inkludert augmentasjon, fibroadenomeksisjon og mastektomi) mellom februar og mai 2025. Pasienter vil bli tilfeldig fordelt i en av seks grupper: paravertebral blokk, romboid interkostal og subserratus plan (RISS) blokk, PECS II blokk, interkostal nerve blokk, serratus anterior plan blokk, eller epidural blokk, med 30 pasienter i hver gruppe.

Randomisering og blinding: Blokkrandomisering ble brukt for å generere den tilfeldige tildelingssekvensen. En blokkstørrelse på 6 ble brukt, og den tilfeldige sekvensen ble generert ved å bruke 'blockrand'-pakken i R versjon 4.3.2. En uavhengig tredjepart utførte tildelingen av den tilfeldige sekvensen. Tildelingsskjul ble sikret ved bruk av sekvensielt nummererte, forseglede, ugjennomsiktige konvolutter. Forskerteamet ble blindet gjennom randomiseringsprosessen og var ikke involvert i genereringen eller tildelingen av den tilfeldige sekvensen.

Intervensjon: Ved ankomst til operasjonsstuen vil pasientene bli overvåket med elektrokardiografi, blodtrykk og pulsoksymetri. Pasienter vil bli plassert i liggende stilling med armene bortført og internt rotert. Ultralydveiledning vil bli brukt for alle regionale anestesiprosedyrer (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) med en lineær 13-6 MHz ultralydsonde (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA). For hver blokk vil en 5 mL testdose bli injisert innledningsvis, etterfulgt av observasjon for kliniske tegn på en vellykket blokkering. Etter å ha bekreftet riktig plassering, vil den gjenværende dosen av anestesimidlet injiseres. Etter administrering av regionalbedøvelsen vil generell anestesi med endotrakeal intubasjon bli utført. Anestesi-induksjon vil oppnås ved bruk av propofol (1,5-2 mg/kg i.v.), rokuronium (1-2 mg/kg i.v.) og fentanyl (1-2 μg/kg i.v.). Anestesi vil bli opprettholdt ved bruk av sevofluran eller desfluran, med inhalert konsentrasjon justert basert på bispektral indeks (BIS) overvåking. En kontinuerlig infusjon av remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) vil bli administrert, med justeringer for å opprettholde blodtrykk og hjertefrekvens innenfor ±20 % av baseline-verdiene. Etter induksjon vil pasienter bli mekanisk ventilert i trykkregulert volumkontroll (PRVC)-modus. Ventilatorens (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) innstillinger vil være: tidevolum 6-8 mL/kg, positivt sluttekspirasjonstrykk 0 cm H2O, inspirasjons-til-ekspirasjonsforhold 1:2, respirasjonsfrekvens 16 pust per minutt (BPM), og brøkdel av inspirert oksygen 41%.

1. Paravertebral blokk (PVB) Pasienten vil bli posisjonert i lateral decubitusposisjon med den operative siden opp. En høyfrekvent ultralydsonde (6-13 MHz) vil bli brukt for å visualisere de tverrgående prosessene, ribbeina og pleura ved siden av de thorax tverrgående prosessene på den operative siden. Under ultralydveiledning vil en nål settes inn fra posterior til anterior, som går like over tuppen av den tverrgående prosessen, 1-2 mm, unngår pleura og går inn i paravertebralrommet. For ropivakain vil enten 0,375 % eller 0,5 % administreres i en dose på 3-5 ml per segment, avhengig av pasientens høyde og omfanget av operasjonen. Blokken vil målrette mot T2-T6-nervefordelingen, med en total dose som ikke overstiger 20 ml. Alternativt, for liposomalt bupivakain (10-26,6 mg/ml), vil dosen bestemmes basert på pasientens vekt og kirurgiske omfang, typisk en totaldose på 100-200 mg, fortynnet med vanlig saltvann til et totalt injeksjonsvolum på 10- 20 ml.
2. Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block (RISS) Pasienten vil bli posisjonert i lateral decubitusposisjon med den operative siden opp. En høyfrekvent ultralydsonde vil bli brukt til å lokalisere den mediale grensen til scapula og identifisere rhomboid-, interkostal- og serratus anterior-musklene. Under ultralydveiledning vil nålen føres inn i planet mellom rhomboid- og interkostalmuskulaturen, eller planet mellom interkostal- og serratus anterior-musklene. Ropivacaine 0,25 % vil bli administrert med et injeksjonsvolum på 15-20 ml. Alternativt vil liposomalt bupivakain (10-26,6 mg/ml) administreres i henhold til produsentens anbefalte dosering, vanligvis en total dose på 100-200 mg, med et injeksjonsvolum på 15-20 ml.
3. Pectoral Nerves Block II (PECS II) Pasienten vil bli plassert i ryggleie med den operative sidearmen lett bortført. En høyfrekvent ultralydsonde vil bli brukt for å lokalisere musklene pectoralis major, pectoralis minor og serratus anterior. Under ultralydveiledning vil nålen føres inn i planet mellom pectoralis minor og serratus anterior muskler. Ropivakain 0,25 % vil bli administrert med et injeksjonsvolum på 20-30 ml. Alternativt vil liposomalt bupivakain (10-26,6 mg/ml) administreres i henhold til produsentens anbefalte dosering, vanligvis en totaldose på 100-200 mg, med et injeksjonsvolum på 20-30 ml.
4. Interkostal nerveblokk (INB) Pasienten vil bli plassert i lateral decubitus- eller ryggleie. En høyfrekvent ultralydsonde vil bli brukt for å lokalisere ribbeina og interkostale muskler. Under ultralydveiledning vil nålen føres frem til den nedre kanten av ribben, i det interkostale muskelplanet. Ropivacaine 0,25 % vil bli administrert i en dose på 2-5 ml per interkostalrom, typisk rettet mot 3-5 interkostalrom. Alternativt vil liposomalt bupivakain (10-26,6 mg/ml) administreres i en dose på 2-5 ml per interkostalt rom, med en total dose som ikke overstiger 200 mg, og et totalt injeksjonsvolum på 5-20 ml.
5. Serratus Anterior Plane Block (SAPB) Pasienten vil bli posisjonert i lateral decubitus eller liggende stilling med den operative sidearmen lett bortført. En høyfrekvent ultralydsonde vil bli brukt for å lokalisere serratus anterior muskel. Under ultralydveiledning vil nålen føres enten overfladisk eller dypt til serratus anterior muskel. Ropivakain 0,25 % vil bli administrert med et injeksjonsvolum på 20-30 ml. Alternativt vil liposomalt bupivakain (10-26,6 mg/ml) administreres i henhold til produsentens anbefalte dosering, vanligvis en totaldose på 100-200 mg, med et injeksjonsvolum på 20-30 ml.
6. Epiduralblokk Pasienten vil bli posisjonert i sittende eller lateral decubitusstilling. Området vil bli klargjort og drapert ved bruk av standard aseptisk teknikk. Enten thorax- eller lumbalregionen vil bli valgt, med T4-T5-nivået ofte valgt. En epiduralnål vil bli satt inn i epiduralrommet, og et epiduralkateter vil bli plassert ved bruk av standard epiduralteknikker. Ropivakain 0,1 % eller 0,083 % vil bli administrert som en initial bolus på 5-10 ml, etterfulgt av en kontinuerlig infusjon med en hastighet på 5-10 ml/t. Alternativt vil bupivakain 0,1 % eller 0,0625 % administreres som en initial bolus på 5-10 ml, etterfulgt av en kontinuerlig infusjon med en hastighet på 5-10 ml/t. Disse kan brukes i kombinasjon med opioide medisiner som fentanyl eller sufentanil for å forsterke analgesi.

Utfall og tiltak: Pasientoppfølging vil bli gjennomført på sykehusavdelingen av to spesialutdannede sykepleiere, som vil bli blindet for pasienttildeling. Vurderinger vil skje på fire tidspunkter: før terapi (baseline), på terapidagen (dag 1) og på dag 7 etter terapi. Disse vurderingene vil bli utført enten personlig eller via telefon.