Técnicas de Anestesia Regional em Cirurgia de Mama

Desenho do estudo: Este estudo é um ensaio clínico prospectivo, randomizado, comparativo e cego, avaliando superioridade e não inferioridade. O estudo irá comparar a eficácia analgésica do bloqueio paravertebral, bloqueio rombóide do plano intercostal e subserratus (RISS), bloqueio PECS II, bloqueio do nervo intercostal, bloqueio do plano serrátil anterior e bloqueio peridural para cirurgia de mama (incluindo aumento, excisão de fibroadenoma e mastectomia ). O cegamento do paciente e do médico será implementado. O recrutamento de pacientes ocorrerá no Hospital Baogang, na Mongólia Interior. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital Baogang, Mongólia Interior e aderiu à Declaração de Helsinque e às diretrizes Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Todos os participantes forneceram consentimento informado voluntariamente.

Pacientes: Este estudo inscreverá 180 pacientes, estado físico ASA I-III, com 18 anos ou mais, agendadas para cirurgia de mama (incluindo aumento, excisão de fibroadenoma e mastectomia) entre fevereiro e maio de 2025. Os pacientes serão aleatoriamente designados para um de seis grupos: bloqueio paravertebral, bloqueio romboide intercostal e do plano subserratus (RISS), bloqueio PECS II, bloqueio do nervo intercostal, bloqueio do plano serrátil anterior ou bloqueio peridural, com 30 pacientes em cada grupo.

Randomização e cegamento: A randomização em bloco foi usada para gerar a sequência de alocação aleatória. Foi utilizado um tamanho de bloco 6 e a sequência aleatória foi gerada usando o pacote 'blockrand' no R versão 4.3.2. Um terceiro independente realizou a alocação da sequência aleatória. A ocultação da alocação foi garantida por meio de envelopes opacos, numerados sequencialmente e lacrados. A equipe de pesquisa ficou cega durante todo o processo de randomização e não esteve envolvida na geração ou alocação da sequência aleatória.

Intervenção: Ao chegar à sala de cirurgia, os pacientes serão monitorados com eletrocardiografia, pressão arterial e oximetria de pulso. Os pacientes serão colocados em decúbito ventral com os braços abduzidos e girados internamente. A orientação por ultrassom será usada para todos os procedimentos de anestesia regional (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, EUA) com uma sonda de ultrassom linear de 13-6 MHz (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, EUA). Para cada bloqueio, uma dose teste de 5 mL será injetada inicialmente, seguida de observação de sinais clínicos de bloqueio bem-sucedido. Após a confirmação do posicionamento correto, será injetada a dose restante do agente anestésico. Após a administração da anestesia regional, será realizada anestesia geral com intubação endotraqueal. A indução da anestesia será realizada com propofol (1,5-2 mg/kg i.v.), rocurônio (1-2 mg/kg i.v.) e fentanil (1-2 μg/kg i.v.). A anestesia será mantida com sevoflurano ou desflurano, com concentração inalada ajustada com base no monitoramento do Índice Bispectral (BIS). Uma infusão contínua de remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) será administrada, com ajustes para manter a pressão arterial e a frequência cardíaca dentro de ±20% dos valores basais. Após a indução, os pacientes serão ventilados mecanicamente em modo de controle de volume regulado por pressão (PRVC). As configurações do ventilador (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, EUA) serão: volume corrente 6-8 mL/kg, pressão expiratória final positiva 0 cm H2O, relação inspiratória/expiratória 1:2, frequência respiratória 16 respirações por minuto (BPM) e fração inspirada de oxigênio 41%.

1. Bloqueio Paravertebral (BVP) O paciente será posicionado em decúbito lateral com o lado operatório voltado para cima. Uma sonda de ultrassom de alta frequência (6-13 MHz) será usada para visualizar os processos transversos, costelas e pleura adjacentes aos processos transversos torácicos no lado operatório. Sob orientação ultrassonográfica, uma agulha será inserida de posterior para anterior, avançando logo superior à ponta do processo transverso, 1-2 mm, evitando a pleura e entrando no espaço paravertebral. Para a ropivacaína será administrado 0,375% ou 0,5% na dose de 3-5 mL por segmento, de acordo com a altura do paciente e a extensão da cirurgia. O bloqueio terá como alvo a distribuição dos nervos T2-T6, com dose total não superior a 20 mL. Alternativamente, para bupivacaína lipossomal (10-26,6 mg/mL), a dose será determinada com base no peso do paciente e na extensão cirúrgica, normalmente uma dose total de 100-200 mg, diluída com solução salina normal até um volume total de injeção de 10- 20ml.
2. Bloqueio Romboide Intercostal e Plano Subserratus (RISS) O paciente será posicionado em decúbito lateral com o lado operatório voltado para cima. Uma sonda de ultrassom de alta frequência será usada para localizar a borda medial da escápula e identificar os músculos romboide, intercostal e serrátil anterior. Sob orientação ultrassonográfica, a agulha avançará no plano entre os músculos romboide e intercostal, ou no plano entre os músculos intercostal e serrátil anterior. Ropivacaína 0,25% será administrada com volume de injeção de 15-20 mL. Alternativamente, bupivacaína lipossomal (10-26,6 mg/mL) será administrada de acordo com a dosagem recomendada pelo fabricante, geralmente uma dose total de 100-200 mg, com volume de injeção de 15-20 mL.
3. Bloco dos Nervos Peitorais II (PECS II) O paciente será colocado em posição supina com o braço lateral operado levemente abduzido. Uma sonda de ultrassom de alta frequência será usada para localizar os músculos peitoral maior, peitoral menor e serrátil anterior. Sob orientação ultrassonográfica, a agulha será avançada no plano entre os músculos peitoral menor e serrátil anterior. Ropivacaína 0,25% será administrada com volume de injeção de 20-30 mL. Alternativamente, bupivacaína lipossomal (10-26,6 mg/mL) será administrada de acordo com a dosagem recomendada pelo fabricante, geralmente uma dose total de 100-200 mg, com volume de injeção de 20-30 mL.
4. Bloqueio do Nervo Intercostal (INB) O paciente será posicionado em decúbito lateral ou em decúbito dorsal. Uma sonda de ultrassom de alta frequência será usada para localizar as costelas e os músculos intercostais. Sob orientação ultrassonográfica, a agulha avançará até a margem inferior da costela, no plano muscular intercostal. Ropivacaína 0,25% será administrada na dose de 2-5 mL por espaço intercostal, normalmente visando 3-5 espaços intercostais. Alternativamente, bupivacaína lipossomal (10-26,6 mg/mL) será administrada na dose de 2-5 mL por espaço intercostal, com dose total não superior a 200 mg e volume total de injeção de 5-20 mL.
5. Bloqueio do Plano Anterior Serratus (SAPB) O paciente será posicionado em decúbito lateral ou posição supina com o braço lateral operado levemente abduzido. Uma sonda de ultrassom de alta frequência será usada para localizar o músculo serrátil anterior. Sob orientação ultrassonográfica, a agulha será avançada superficial ou profundamente ao músculo serrátil anterior. Ropivacaína 0,25% será administrada com volume de injeção de 20-30 mL. Alternativamente, bupivacaína lipossomal (10-26,6 mg/mL) será administrada de acordo com a dosagem recomendada pelo fabricante, geralmente uma dose total de 100-200 mg, com volume de injeção de 20-30 mL.
6. Bloqueio Peridural O paciente será posicionado sentado ou em decúbito lateral. A área será preparada e coberta usando técnica asséptica padrão. Será selecionada a região torácica ou lombar, sendo frequentemente escolhido o nível T4-T5. Uma agulha peridural será inserida no espaço peridural e um cateter peridural será colocado, usando técnicas peridural padrão. Ropivacaína 0,1% ou 0,083% será administrada em bolus inicial de 5-10 mL, seguido por infusão contínua a uma taxa de 5-10 mL/h. Alternativamente, bupivacaína 0,1% ou 0,0625% será administrada em bolus inicial de 5-10 mL, seguido por infusão contínua a uma taxa de 5-10 mL/h. Estes podem ser usados ​​em combinação com medicamentos opioides, como fentanil ou sufentanil, para aumentar a analgesia.

Resultados e medidas: O acompanhamento do paciente será realizado na enfermaria do hospital por duas enfermeiras especificamente treinadas, que não terão conhecimento da alocação dos pacientes. As avaliações ocorrerão em quatro momentos: antes da terapia (linha de base), no dia da terapia (Dia 1) e no Dia 7 pós-terapia. Essas avaliações serão realizadas pessoalmente ou por telefone.