Techniques d'anesthésie régionale en chirurgie mammaire

Conception de l'étude ： Cette étude est un essai clinique prospectif, randomisé, comparatif et en aveugle, évaluant à la fois la supériorité et la non-infériorité. L'étude comparera l'efficacité analgésique du bloc paravertébral, du bloc rhomboïde intercostal et sous-serratus (RISS), bloc PECS II, bloc nerveux intercostal, bloc du plan antérieur dentelé et bloc péridural pour la chirurgie mammaire (y compris l'augmentation, l'excision du fibroadénome et la mastectomie ). La mise en aveugle des patients et des cliniciens sera mise en œuvre. Le recrutement des patients aura lieu à l'hôpital Baogang en Mongolie intérieure. Cette étude a été approuvée par le comité d'éthique médicale de l'hôpital Baogang, en Mongolie intérieure et a adhéré aux directives de la Déclaration d'Helsinki et des normes consolidées de reporting des essais (CONSORT). Tous les participants ont donné volontairement leur consentement éclairé.

Patients : Cette étude recrutera 180 patientes, statut physique ASA I-III, âgées de 18 ans ou plus, programmées pour une chirurgie mammaire (y compris une augmentation, une excision de fibroadénome et une mastectomie) entre février et mai 2025. Les patients seront répartis au hasard dans l'un des six groupes : bloc paravertébral, bloc du plan rhomboïde intercostal et sous-serratus (RISS), bloc PECS II, bloc du nerf intercostal, bloc du plan antérieur dentelé ou bloc péridural, avec 30 patients dans chaque groupe.

Randomisation et aveuglement : la randomisation par blocs a été utilisée pour générer la séquence d'allocation aléatoire. Une taille de bloc de 6 a été utilisée et la séquence aléatoire a été générée à l'aide du package « blockrand » dans la version R 4.3.2. Un tiers indépendant a effectué l’attribution de la séquence aléatoire. La dissimulation des allocations a été assurée à l’aide d’enveloppes opaques, scellées et numérotées séquentiellement. L'équipe de recherche a été aveugle tout au long du processus de randomisation et n'a pas été impliquée dans la génération ou l'attribution de la séquence aléatoire.

Intervention : À leur arrivée à la salle d'opération, les patients seront surveillés par électrocardiographie, tension artérielle et oxymétrie de pouls. Les patients seront placés en position couchée, les bras en abduction et en rotation interne. Le guidage échographique sera utilisé pour toutes les procédures d'anesthésie régionale (SonoSite Edge II ; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) avec une sonde à ultrasons linéaire de 13-6 MHz (HFL50x ; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA). Pour chaque bloc, une dose test de 5 ml sera injectée dans un premier temps, suivie d'une observation des signes cliniques d'un bloc réussi. Après avoir confirmé le placement correct, la dose restante de l'agent anesthésique sera injectée. Après l'administration de l'anesthésie régionale, une anesthésie générale avec intubation endotrachéale sera réalisée. L'induction de l'anesthésie sera réalisée à l'aide de propofol (1,5 à 2 mg/kg i.v.), de rocuronium (1 à 2 mg/kg i.v.) et de fentanyl (1 à 2 μg/kg i.v.). L'anesthésie sera maintenue à l'aide de sévoflurane ou de desflurane, avec une concentration inhalée ajustée en fonction de la surveillance de l'indice bispectral (BIS). Une perfusion continue de rémifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) sera administrée, avec des ajustements pour maintenir la pression artérielle et la fréquence cardiaque à ± 20 % des valeurs de base. Après l'induction, les patients seront ventilés mécaniquement en mode contrôle de volume à pression régulée (PRVC). Les réglages du ventilateur (Aestiva ; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, États-Unis) seront : volume courant 6-8 ml/kg, pression expiratoire positive 0 cm H2O, rapport inspiratoire/expiratoire 1:2, fréquence respiratoire 16 respirations par minute. (BPM) et fraction d'oxygène inspirée 41 %.

1. Bloc paravertébral (PVB) Le patient sera positionné en décubitus latéral avec le côté opératoire vers le haut. Une sonde à ultrasons haute fréquence (6-13 MHz) sera utilisée pour visualiser les apophyses transverses, les côtes et la plèvre adjacentes aux apophyses transverses thoraciques du côté opératoire. Sous guidage échographique, une aiguille sera insérée de l'arrière vers l'avant, avançant juste au-dessus de la pointe de l'apophyse transverse, de 1 à 2 mm, en évitant la plèvre et en pénétrant dans l'espace paravertébral. Pour la ropivacaïne, 0,375 % ou 0,5 % seront administrés à une dose de 3 à 5 ml par segment, selon la taille du patient et l'étendue de l'intervention chirurgicale. Le bloc ciblera la distribution nerveuse T2-T6, avec une dose totale ne dépassant pas 20 mL. Alternativement, pour la bupivacaïne liposomale (10-26,6 mg/mL), la dose sera déterminée en fonction du poids du patient et de l'étendue de l'intervention chirurgicale, généralement une dose totale de 100-200 mg, diluée avec une solution saline normale jusqu'à un volume d'injection total de 10-26,6 mg/mL. 20 ml.
2. Bloc plan rhomboïde intercostal et sous-serratus (RISS) Le patient sera positionné en décubitus latéral avec le côté opératoire vers le haut. Une sonde à ultrasons haute fréquence sera utilisée pour localiser le bord médial de la scapula et identifier les muscles antérieurs rhomboïdes, intercostaux et dentelés. Sous guidage échographique, l'aiguille sera avancée dans le plan entre les muscles rhomboïdes et intercostaux, ou dans le plan entre les muscles intercostaux et dentelés antérieurs. La ropivacaïne 0,25 % sera administrée avec un volume d'injection de 15 à 20 ml. Alternativement, la bupivacaïne liposomale (10 à 26,6 mg/mL) sera administrée selon la posologie recommandée par le fabricant, généralement une dose totale de 100 à 200 mg, avec un volume d'injection de 15 à 20 ml.
3. Bloc des nerfs pectoraux II (PECS II) Le patient sera placé en décubitus dorsal avec le bras latéral opératoire légèrement en abduction. Une sonde à ultrasons à haute fréquence sera utilisée pour localiser les muscles pectoraux majeurs, mineurs pectoraux et dentelés antérieurs. Sous guidage échographique, l'aiguille sera avancée dans le plan situé entre les muscles petit pectoral et dentelé antérieur. La ropivacaïne 0,25 % sera administrée avec un volume d'injection de 20 à 30 ml. Alternativement, la bupivacaïne liposomale (10 à 26,6 mg/mL) sera administrée selon la posologie recommandée par le fabricant, généralement une dose totale de 100 à 200 mg, avec un volume d'injection de 20 à 30 ml.
4. Bloc nerveux intercostal (INB) Le patient sera positionné en décubitus latéral ou en décubitus dorsal. Une sonde à ultrasons haute fréquence sera utilisée pour localiser les côtes et les muscles intercostaux. Sous guidage échographique, l'aiguille sera avancée jusqu'au bord inférieur de la côte, dans le plan musculaire intercostal. La ropivacaïne 0,25 % sera administrée à une dose de 2 à 5 ml par espace intercostal, ciblant généralement 3 à 5 espaces intercostaux. Alternativement, la bupivacaïne liposomale (10-26,6 mg/mL) sera administrée à une dose de 2 à 5 ml par espace intercostal, avec une dose totale ne dépassant pas 200 mg et un volume d'injection total de 5 à 20 ml.
5. Bloc du plan antérieur Serratus (SAPB) Le patient sera positionné en décubitus latéral ou en décubitus dorsal avec le bras latéral opératoire légèrement en abduction. Une sonde à ultrasons haute fréquence sera utilisée pour localiser le muscle dentelé antérieur. Sous guidage échographique, l'aiguille sera avancée superficiellement ou profondément jusqu'au muscle grand dentelé antérieur. La ropivacaïne 0,25 % sera administrée avec un volume d'injection de 20 à 30 ml. Alternativement, la bupivacaïne liposomale (10 à 26,6 mg/mL) sera administrée selon la posologie recommandée par le fabricant, généralement une dose totale de 100 à 200 mg, avec un volume d'injection de 20 à 30 ml.
6. Bloc péridural Le patient sera positionné en position assise ou en décubitus latéral. La zone sera préparée et drapée en utilisant une technique aseptique standard. La région thoracique ou lombaire sera sélectionnée, le niveau T4-T5 étant souvent choisi. Une aiguille péridurale sera insérée dans l'espace péridural et un cathéter péridural sera placé, en utilisant des techniques péridurales standard. La ropivacaïne 0,1 % ou 0,083 % sera administrée en bolus initial de 5 à 10 ml, suivi d'une perfusion continue à un débit de 5 à 10 ml/h. Alternativement, la bupivacaïne 0,1 % ou 0,0625 % sera administrée en bolus initial de 5 à 10 ml, suivi d'une perfusion continue à un débit de 5 à 10 ml/h. Ceux-ci peuvent être utilisés en association avec des médicaments opioïdes tels que le fentanyl ou le sufentanil pour améliorer l’analgésie.

Résultats et mesures : Le suivi des patients sera effectué dans le service hospitalier par deux infirmières spécialement formées, qui ne connaîtront pas la répartition des patients. Les évaluations auront lieu à quatre moments : avant le traitement (référence), le jour du traitement (jour 1) et le jour 7 après le traitement. Ces évaluations seront effectuées en personne ou par téléphone.