Techniky regionální anestezie v chirurgii prsu

Design studie: Tato studie je prospektivní, randomizovaná, srovnávací, zaslepená klinická studie, která hodnotí jak superioritu, tak non-inferioritu. Studie bude porovnávat analgetickou účinnost paravertebrální blokády, kosočtverečné mezižeberní a subserratální blokády (RISS), PECS II blokády, blokády mezižeberních nervů, blokády serratus anterior roviny a epidurálního bloku pro chirurgii prsu (včetně augmentace, excize fibroadenomu a mastektomie ). Bude provedeno zaslepení pacienta a lékaře. Nábor pacientů bude probíhat v nemocnici Baogang ve Vnitřním Mongolsku. Tato studie byla schválena Lékařskou etickou komisí nemocnice Baogang ve Vnitřním Mongolsku a dodržovala Helsinskou deklaraci a pokyny ke Konsolidovaným standardům podávání zpráv (CONSORT). Všichni účastníci poskytli informovaný souhlas dobrovolně.

Pacienti: Do této studie bude zařazeno 180 pacientek, fyzický stav ASA I-III, ve věku 18 let nebo starších, u kterých je plánována operace prsu (včetně augmentace, excize fibroadenomu a mastektomie) mezi únorem a květnem 2025. Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze šesti skupin: paravertebrální blok, kosočtverečný blok mezižeberní a subserratus roviny (RISS), blok PECS II, blok mezižeberního nervu, blok pilovité anteriorní roviny nebo epidurální blok, v každé skupině bude 30 pacientů.

Randomizace a zaslepení: Bloková randomizace byla použita ke generování sekvence náhodného přidělování. Byla použita velikost bloku 6 a náhodná sekvence byla vygenerována pomocí balíčku 'blockrand' ve verzi R 4.3.2. Přidělení náhodné sekvence provedla nezávislá třetí strana. Utajení alokace bylo zajištěno pomocí postupně číslovaných, zapečetěných, neprůhledných obálek. Výzkumný tým byl zaslepený během procesu randomizace a nebyl zapojen do generování nebo alokace náhodné sekvence.

Intervence: Po příjezdu na operační sál budou pacienti sledováni elektrokardiografií, krevním tlakem a pulzní oxymetrií. Pacienti budou umístěni do polohy na břiše s abdukovanými pažemi a vnitřně rotovanými. U všech výkonů regionální anestezie (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) bude použito ultrazvukové navádění s lineární ultrazvukovou sondou 13–6 MHz (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA). Pro každý blok bude zpočátku injikována testovací dávka 5 ml, po které bude následovat sledování klinických příznaků úspěšného bloku. Po potvrzení správného umístění bude injikována zbývající dávka anestetika. Po podání regionální anestezie bude provedena celková anestezie s endotracheální intubací. K indukci anestezie bude použit propofol (1,5-2 mg/kg i.v.), rokuronium (1-2 mg/kg i.v.) a fentanyl (1-2 μg/kg i.v.). Anestezie bude udržována pomocí sevofluranu nebo desfluranu s inhalační koncentrací upravenou na základě monitorování bispektrálního indexu (BIS). Bude podávána kontinuální infuze remifentanilu (0,05-0,2 μg/kg/min) s úpravou k udržení krevního tlaku a srdeční frekvence v rozmezí ±20 % výchozích hodnot. Po indukci budou pacienti mechanicky ventilováni v režimu tlakově regulovaného objemu (PRVC). Nastavení ventilátoru (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) bude: dechový objem 6-8 ml/kg, pozitivní koncový exspirační tlak 0 cm H2O, poměr nádechu a výdechu 1:2, dechová frekvence 16 dechů za minutu (BPM) a podíl vdechovaného kyslíku 41 %.

1. Paravertebrální blok (PVB) Pacient bude uložen do laterální dekubitální polohy operační stranou nahoru. Vysokofrekvenční ultrazvuková sonda (6-13 MHz) bude použita k vizualizaci transverzálních výběžků, žeber a pohrudnice přiléhající k hrudním příčným výběžkům na operační straně. Pod ultrazvukovým vedením bude jehla zavedena zezadu dopředu, postupuje těsně nad špičku příčného výběžku, 1-2 mm, vyhýbá se pleuře a vstupuje do paravertebrálního prostoru. U ropivakainu bude podáváno buď 0,375 % nebo 0,5 % v dávce 3-5 ml na segment, podle výšky pacienta a rozsahu operace. Blokáda se zaměří na nervovou distribuci T2-T6 s celkovou dávkou nepřesahující 20 ml. Alternativně bude pro lipozomální bupivakain (10-26,6 mg/ml) dávka stanovena na základě hmotnosti pacienta a rozsahu chirurgického zákroku, typicky celková dávka 100-200 mg, zředěná normálním fyziologickým roztokem na celkový injekční objem 10- 20 ml.
2. Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block (RISS) Pacient bude uložen do polohy na laterální dekubit s operační stranou nahoru. Vysokofrekvenční ultrazvuková sonda bude použita k lokalizaci mediálního okraje lopatky a identifikaci kosočtvercových, mezižeberních a pilovitých předních svalů. Pod ultrazvukovým vedením se jehla posune do roviny mezi kosočtvercovými a mezižeberními svaly nebo do roviny mezi mezižeberními a pilovitými předními svaly. Ropivakain 0,25 % bude podáván v injekčním objemu 15-20 ml. Alternativně se bude podávat lipozomální bupivakain (10-26,6 mg/ml) podle dávkování doporučeného výrobcem, obvykle celková dávka 100-200 mg, s injekčním objemem 15-20 ml.
3. Blok prsních nervů II (PECS II) Pacient bude uložen do polohy na zádech s mírně abdukovanou operační paží. K lokalizaci velkého prsního svalu, malého prsního svalu a předního pilovitého svalu bude použita vysokofrekvenční ultrazvuková sonda. Pod ultrazvukovým vedením se jehla posune do roviny mezi malým pectoralis a předním pilovitým svalem. Ropivakain 0,25 % bude podáván v injekčním objemu 20-30 ml. Alternativně se bude podávat lipozomální bupivakain (10-26,6 mg/ml) podle dávkování doporučeného výrobcem, obvykle celková dávka 100-200 mg, s injekčním objemem 20-30 ml.
4. Interkostální nervový blok (INB) Pacient bude umístěn v poloze na boku nebo vleže. K lokalizaci žeber a mezižeberních svalů bude použita vysokofrekvenční ultrazvuková sonda. Pod ultrazvukovým vedením se jehla posune k dolnímu okraji žebra v rovině mezižeberního svalu. Ropivakain 0,25 % bude podáván v dávce 2-5 ml na mezižeberní prostor, typicky zaměřený na 3-5 mezižeberních prostorů. Alternativně bude lipozomální bupivakain (10-26,6 mg/ml) podáván v dávce 2-5 ml na interkostální prostor, s celkovou dávkou nepřesahující 200 mg a celkovým injekčním objemem 5-20 ml.
5. Serratus Přední rovinný blok (SAPB) Pacient bude umístěn do laterálního dekubitu nebo vleže na zádech s mírně abdukovanou operační paží. K lokalizaci předního pilovitého svalu bude použita vysokofrekvenční ultrazvuková sonda. Pod ultrazvukovým vedením bude jehla zasunuta buď povrchově, nebo hluboko do pilovitého předního svalu. Ropivakain 0,25 % bude podáván v injekčním objemu 20-30 ml. Alternativně se bude podávat lipozomální bupivakain (10-26,6 mg/ml) podle dávkování doporučeného výrobcem, obvykle celková dávka 100-200 mg, s injekčním objemem 20-30 ml.
6. Epidurální blok Pacient bude uložen do polohy vsedě nebo v poloze na boku. Oblast bude připravena a zakryta standardní aseptickou technikou. Bude vybrána buď hrudní nebo bederní oblast, přičemž často se volí úroveň T4-T5. Do epidurálního prostoru se zavede epidurální jehla a zavede se epidurální katétr pomocí standardních epidurálních technik. Ropivakain 0,1 % nebo 0,083 % bude podáván jako počáteční bolus 5-10 ml, po kterém bude následovat kontinuální infuze rychlostí 5-10 ml/h. Alternativně bude bupivakain 0,1 % nebo 0,0625 % podáván jako počáteční bolus 5-10 ml, po kterém následuje kontinuální infuze rychlostí 5-10 ml/h. Ty mohou být použity v kombinaci s opioidními léky, jako je fentanyl nebo sufentanil, aby se zvýšila analgezie.

Výsledky a opatření: Sledování pacientů bude na nemocničním oddělení prováděno dvěma speciálně vyškolenými sestrami, které budou zaslepené, pokud jde o přidělování pacientů. Vyhodnocení bude probíhat ve čtyřech časových bodech: před terapií (základní stav), v den terapie (1. den) a 7. den po terapii. Tato hodnocení budou provedena buď osobně, nebo telefonicky.