Regionalanästhesietechniken in der Brustchirurgie

Studiendesign: Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive, randomisierte, vergleichende, verblindete klinische Studie, die sowohl Überlegenheit als auch Nichtunterlegenheit bewertet. In der Studie wird die analgetische Wirksamkeit der paravertebralen Blockade, der Rhomboid-Interkostal- und Subserratus-Plane-Blockade (RISS), der PECS-II-Blockade, der Interkostalnervenblockade, der Serratus-anterior-Plane-Blockade und der Epiduralblockade bei Brustoperationen (einschließlich Augmentation, Fibroadenomentfernung und Mastektomie) verglichen ). Eine Verblindung von Patienten und Ärzten wird durchgeführt. Die Patientenrekrutierung wird im Baogang-Krankenhaus in der Inneren Mongolei stattfinden. Diese Studie wurde von der medizinischen Ethikkommission des Baogang-Krankenhauses in der Inneren Mongolei genehmigt und entsprach der Deklaration von Helsinki und den Richtlinien der Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Alle Teilnehmer gaben ihre Einverständniserklärung freiwillig ab.

Patienten: An dieser Studie werden 180 Patientinnen mit ASA-Körperstatus I–III im Alter von 18 Jahren oder älter teilnehmen, bei denen zwischen Februar und Mai 2025 eine Brustoperation (einschließlich Augmentation, Fibroadenomentfernung und Mastektomie) geplant ist. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer von sechs Gruppen zugeordnet: paravertebraler Block, rhomboider Interkostal- und Subserratus-Plane-Block (RISS), PECS-II-Block, Interkostalnervenblock, Serratus-anterior-Plane-Block oder Epiduralblock, mit 30 Patienten in jeder Gruppe.

Randomisierung und Verblindung: Zur Generierung der zufälligen Zuordnungssequenz wurde Block-Randomisierung verwendet. Es wurde eine Blockgröße von 6 verwendet und die Zufallssequenz wurde mit dem Paket „blockrand“ in R Version 4.3.2 generiert. Die Zuordnung der Zufallssequenz erfolgte durch einen unabhängigen Dritten. Die Geheimhaltung der Zuordnung wurde durch fortlaufend nummerierte, versiegelte und undurchsichtige Umschläge sichergestellt. Das Forschungsteam war während des gesamten Randomisierungsprozesses blind und nicht an der Generierung oder Zuordnung der Zufallssequenz beteiligt.

Intervention: Bei der Ankunft im Operationssaal werden die Patienten mit Elektrokardiographie, Blutdruck und Pulsoximetrie überwacht. Die Patienten werden in Bauchlage gebracht, wobei die Arme abgespreizt und nach innen rotiert werden. Die Ultraschallführung wird für alle Regionalanästhesieverfahren (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) mit einer linearen 13-6-MHz-Ultraschallsonde (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) verwendet. Für jede Blockade wird zunächst eine 5-ml-Testdosis injiziert, gefolgt von einer Beobachtung auf klinische Anzeichen einer erfolgreichen Blockade. Nach Bestätigung der korrekten Platzierung wird die verbleibende Dosis des Anästhetikums injiziert. Nach der Verabreichung der Regionalanästhesie wird eine Vollnarkose mit endotrachealer Intubation durchgeführt. Die Anästhesieeinleitung wird mit Propofol (1,5–2 mg/kg i.v.), Rocuronium (1–2 mg/kg i.v.) und Fentanyl (1–2 μg/kg i.v.) erreicht. Die Anästhesie wird mit Sevofluran oder Desfluran aufrechterhalten, wobei die inhalierte Konzentration basierend auf der Überwachung des Bispektralindex (BIS) angepasst wird. Es wird eine kontinuierliche Infusion von Remifentanil (0,05–0,2 μg/kg/min) verabreicht, mit Anpassungen, um den Blutdruck und die Herzfrequenz innerhalb von ±20 % der Ausgangswerte zu halten. Nach der Einleitung werden die Patienten im PRVC-Modus (Pressure-Regulated Volume Control) mechanisch beatmet. Die Einstellungen des Beatmungsgeräts (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) sind: Atemzugvolumen 6–8 ml/kg, positiver endexspiratorischer Druck 0 cm H2O, inspiratorisches zu exspiratorisches Verhältnis 1:2, Atemfrequenz 16 Atemzüge pro Minute (BPM) und Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs 41 %.

1. Paravertebraler Block (PVB) Der Patient wird in Seitendekubitusposition mit der operativen Seite nach oben gelagert. Mit einer Hochfrequenz-Ultraschallsonde (6–13 MHz) werden die Querfortsätze, Rippen und das Brustfell neben den Brust-Querfortsätzen auf der operativen Seite sichtbar gemacht. Unter Ultraschallführung wird eine Nadel von hinten nach vorne eingeführt, wobei sie 1–2 mm knapp über die Spitze des Querfortsatzes vordringt, die Pleura vermeidet und in den paravertebralen Raum eindringt. Für Ropivacain werden je nach Körpergröße des Patienten und Umfang der Operation entweder 0,375 % oder 0,5 % in einer Dosis von 3–5 ml pro Segment verabreicht. Die Blockade zielt auf die T2-T6-Nervenverteilung ab, wobei die Gesamtdosis 20 ml nicht überschreitet. Alternativ wird die Dosis für liposomales Bupivacain (10–26,6 mg/ml) auf der Grundlage des Gewichts des Patienten und des Ausmaßes des chirurgischen Eingriffs bestimmt, typischerweise eine Gesamtdosis von 100–200 mg, verdünnt mit normaler Kochsalzlösung auf ein Gesamtinjektionsvolumen von 10–26,6 mg/ml. 20 ml.
2. Rhomboider Interkostal- und Subserratus-Plane-Block (RISS) Der Patient wird in der lateralen Dekubitusposition mit der operativen Seite nach oben gelagert. Eine Hochfrequenz-Ultraschallsonde wird verwendet, um den medialen Rand des Schulterblatts zu lokalisieren und die Rhomboid-, Interkostal- und Serratus-anterior-Muskeln zu identifizieren. Unter Ultraschallführung wird die Nadel in die Ebene zwischen den Rhomboid- und Interkostalmuskeln oder die Ebene zwischen den Interkostal- und Serratus-anterior-Muskeln vorgeschoben. Ropivacain 0,25 % wird mit einem Injektionsvolumen von 15–20 ml verabreicht. Alternativ wird liposomales Bupivacain (10–26,6 mg/ml) gemäß der vom Hersteller empfohlenen Dosierung verabreicht, normalerweise eine Gesamtdosis von 100–200 mg, mit einem Injektionsvolumen von 15–20 ml.
3. Brustnervenblockade II (PECS II) Der Patient wird in Rückenlage gebracht, wobei der operative Seitenarm leicht abduziert ist. Mithilfe einer Hochfrequenz-Ultraschallsonde werden die Muskeln Pectoralis Major, Pectoralis Minor und Serratus Anterior lokalisiert. Unter Ultraschallkontrolle wird die Nadel in die Ebene zwischen den Muskeln Pectoralis Minor und Serratus Anterior vorgeschoben. Ropivacain 0,25 % wird mit einem Injektionsvolumen von 20–30 ml verabreicht. Alternativ wird liposomales Bupivacain (10–26,6 mg/ml) gemäß der vom Hersteller empfohlenen Dosierung verabreicht, normalerweise eine Gesamtdosis von 100–200 mg, mit einem Injektionsvolumen von 20–30 ml.
4. Interkostale Nervenblockade (INB) Der Patient wird in seitlicher Dekubitus- oder Rückenlage gelagert. Mithilfe einer Hochfrequenz-Ultraschallsonde werden die Rippen und die Zwischenrippenmuskulatur lokalisiert. Unter Ultraschallkontrolle wird die Nadel bis zum unteren Rand der Rippe in der Ebene der Interkostalmuskulatur vorgeschoben. Ropivacain 0,25 % wird in einer Dosis von 2–5 ml pro Interkostalraum verabreicht und zielt typischerweise auf 3–5 Interkostalräume ab. Alternativ wird liposomales Bupivacain (10–26,6 mg/ml) in einer Dosis von 2–5 ml pro Interkostalraum verabreicht, wobei die Gesamtdosis 200 mg nicht überschreitet und das Gesamtinjektionsvolumen 5–20 ml beträgt.
5. Serratus Anterior Plane Block (SAPB) Der Patient wird in Seitendekubitus- oder Rückenlage gelagert, wobei der operative Seitenarm leicht abduziert ist. Mithilfe einer Hochfrequenz-Ultraschallsonde wird der Musculus serratus anterior lokalisiert. Unter Ultraschallführung wird die Nadel entweder oberflächlich oder tief bis zum Musculus serratus anterior vorgeschoben. Ropivacain 0,25 % wird mit einem Injektionsvolumen von 20–30 ml verabreicht. Alternativ wird liposomales Bupivacain (10–26,6 mg/ml) gemäß der vom Hersteller empfohlenen Dosierung verabreicht, normalerweise eine Gesamtdosis von 100–200 mg, mit einem Injektionsvolumen von 20–30 ml.
6. Epiduralblockade Der Patient wird in sitzender oder seitlicher Dekubitusposition gelagert. Der Bereich wird mit standardmäßiger aseptischer Technik vorbereitet und abgedeckt. Es wird entweder der Brust- oder Lendenbereich ausgewählt, wobei häufig die Höhe T4–T5 gewählt wird. Unter Verwendung standardmäßiger Epiduraltechniken wird eine Epiduralnadel in den Epiduralraum eingeführt und ein Epiduralkatheter platziert. Ropivacain 0,1 % oder 0,083 % wird als anfänglicher Bolus von 5–10 ml verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion mit einer Geschwindigkeit von 5–10 ml/h. Alternativ wird Bupivacain 0,1 % oder 0,0625 % als anfänglicher Bolus von 5–10 ml verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion mit einer Geschwindigkeit von 5–10 ml/h. Diese können in Kombination mit Opioid-Medikamenten wie Fentanyl oder Sufentanil zur Verstärkung der Analgesie eingesetzt werden.

Ergebnisse und Maßnahmen: Die Patientennachsorge wird auf der Krankenstation von zwei speziell ausgebildeten Krankenschwestern durchgeführt, denen die Patientenzuteilung nicht bekannt ist. Die Beurteilungen erfolgen zu vier Zeitpunkten: vor der Therapie (Grundlinie), am Tag der Therapie (Tag 1) und am Tag 7 nach der Therapie. Diese Beurteilungen werden entweder persönlich oder telefonisch durchgeführt.