Regionális érzéstelenítési technikák az emlősebészetben

A vizsgálat felépítése: Ez a vizsgálat egy prospektív, randomizált, összehasonlító, vak klinikai vizsgálat, amely a felsőbbrendűséget és a nem alsóbbrendűséget egyaránt értékeli. A tanulmány összehasonlítja a paravertebralis blokk, a rombuszos bordaközi és subserratus sík (RISS) blokk, a PECS II blokk, az intercostalis idegblokk, a serratus anterior sík blokk és az epidurális blokk fájdalomcsillapító hatékonyságát emlőműtéteknél (beleértve az augmentációt, a fibroadenoma kivágását és a mastectomiát) ). Megvalósul a betegek és a klinikusok megvakítása. A betegek toborzása a belső-mongóliai Baogang kórházban történik. Ezt a tanulmányt a Belső-Mongólia Baogang Kórház Orvosi Etikai Bizottsága hagyta jóvá, és betartotta a Helsinki Deklarációt és a Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) irányelveit. Valamennyi résztvevő önként adott tájékoztatáson alapuló beleegyezését.

Betegek: Ebbe a vizsgálatba 180, ASA I-III fizikai állapotú, 18 éves vagy idősebb beteget vonnak be, akiket 2025 februárja és májusa között emlőműtétre (beleértve az augmentációt, a fibroadenoma kimetszését és a mastectomiát) tervezik. A betegeket véletlenszerűen besorolják a hat csoport egyikébe: paravertebrális blokk, rombusz interkostális és subserratus sík (RISS) blokk, PECS II blokk, bordaközi idegblokk, serratus anterior sík blokk vagy epidurális blokk, minden csoportban 30 beteg van.

Véletlenszerűsítés és vakítás: A véletlenszerű kiosztási szekvencia létrehozásához blokk randomizációt használtunk. 6-os blokkméretet használtunk, és a véletlenszerű sorozatot az R 4.3.2-es verziójának „blockrand” csomagjával generáltuk. Egy független harmadik fél végezte el a véletlenszerű sorozat kiosztását. Az allokáció elrejtését sorszámozott, lezárt, átlátszatlan borítékokkal biztosítottuk. A kutatócsoport vak volt a randomizációs folyamat során, és nem vett részt a véletlen sorozat létrehozásában vagy kiosztásában.

Beavatkozás: A műtőbe érkezéskor a betegeket elektrokardiográfiával, vérnyomással és pulzoximetriával monitorozzák. A betegeket hason fekvő helyzetbe kell helyezni, karjukat elrabolva és belülről elforgatva. Az ultrahangos irányítást minden regionális érzéstelenítési eljáráshoz (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) egy lineáris 13-6 MHz-es ultrahangszondával (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) használják. Minden blokknál először 5 ml-es tesztdózist kell beadni, majd a sikeres blokk klinikai tüneteit megfigyelni. A helyes elhelyezés megerősítése után az érzéstelenítő szer fennmaradó adagját be kell fecskendezni. A regionális érzéstelenítés beadását követően általános érzéstelenítést végzünk endotracheális intubációval. Az érzéstelenítést propofollal (1,5-2 mg/kg i.v.), rokuroniummal (1-2 mg/kg i.v.) és fentanillal (1-2 μg/kg i.v.) érik el. Az érzéstelenítést szevofluránnal vagy dezfluránnal tartják fenn, a belélegzett koncentrációt a bispektrális index (BIS) monitorozása alapján állítják be. Folyamatos remifentanil infúziót (0,05-0,2 μg/kg/perc) adnak be, oly módon, hogy a vérnyomást és a pulzusszámot az alapértékek ±20%-án belül tartsák. Az indukciót követően a betegeket mechanikusan lélegeztetjük nyomásszabályozott térfogatszabályozás (PRVC) üzemmódban. A lélegeztetőgép (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) beállításai a következők lesznek: légzési térfogat 6-8 ml/kg, pozitív végkilégzési nyomás 0 cm H2O, belégzés-kilégzés arány 1:2, légzésszám 16 légzés percenként (BPM) és a belélegzett oxigén aránya 41%.

1. Paravertebrális blokk (PVB) A beteg oldalsó decubitus helyzetbe kerül, a műtéti oldallal felfelé. Nagyfrekvenciás ultrahangszondával (6-13 MHz) a mellkasi transzverzális folyamatokkal szomszédos transzverzális nyúlványok, bordák és mellhártya láthatóvá válik a műtéti oldalon. Ultrahangos irányítás mellett egy tűt szúrnak be hátulról az elülső felé, a keresztirányú folyamat csúcsa felett, 1-2 mm-rel, elkerülve a mellhártyát, és belépve a paravertebralis térbe. A ropivakain esetében 0,375% vagy 0,5% kerül beadásra szegmensenként 3-5 ml-es dózisban, a beteg magasságától és a műtét mértékétől függően. A blokk a T2-T6 idegeloszlást célozza meg, a teljes dózis nem haladja meg a 20 ml-t. Alternatív megoldásként a liposzómás bupivakain (10-26,6 mg/ml) esetében a dózist a beteg testtömege és műtéti kiterjedése alapján határozzák meg, jellemzően 100-200 mg összdózis, normál sóoldattal hígítva 10-10-es teljes injekciós térfogatra. 20 ml.
2. Rhomboid intercostal and Subserratus Plane Block (RISS) A beteg oldalsó decubitus helyzetbe kerül, a műtéti oldallal felfelé. Nagyfrekvenciás ultrahangos szondát használnak a lapocka középső határának meghatározására és a rombusz, bordaközi és serratus elülső izmok azonosítására. Ultrahangos irányítás mellett a tűt a rombusz és a bordaközi izmok közötti síkba, vagy a bordaközi és a serratus anterior izmok közötti síkra tolják. A 0,25%-os ropivakaint 15-20 ml injekciótérfogattal kell beadni. Alternatív megoldásként a liposzómás bupivakaint (10-26,6 mg/ml) a gyártó által javasolt adagolás szerint kell beadni, általában 100-200 mg összdózist, 15-20 ml injekciótérfogattal.
3. Mell-idegblokk II (PECS II) A pácienst hanyatt fekve, a műtéti oldalkar enyhén elrabolva helyezik el. Nagyfrekvenciás ultrahangos szondát használnak a nagy mellizom, a kis mellizom és a serratus anterior izomzat lokalizálására. Ultrahangos irányítás mellett a tűt a mellizom és a serratus anterior közötti síkba tolják. A 0,25%-os ropivakaint 20-30 ml injekciós térfogattal kell beadni. Alternatív megoldásként a liposzómás bupivakaint (10-26,6 mg/ml) a gyártó által javasolt adagolás szerint kell beadni, általában 100-200 mg összdózist, 20-30 ml injekciótérfogattal.
4. Bordaközi idegblokk (INB) A beteg oldalsó decubitusban vagy hanyatt fekszik. A bordák és a bordaközi izmok lokalizálására nagyfrekvenciás ultrahangszondát használnak. Ultrahangos irányítás mellett a tűt a borda alsó széléig, a bordaközi izomsíkig tolják előre. A 0,25%-os ropivakaint 2-5 ml-es dózisban adják be bordaközönként, jellemzően 3-5 bordaközi teret célozva meg. Alternatív megoldásként a liposzómás bupivakaint (10-26,6 mg/ml) bordaközönként 2-5 ml-es dózisban adják be, a teljes dózis nem haladja meg a 200 mg-ot, és a teljes injekció térfogata 5-20 ml.
5. Serratus Anterior Plane Block (SAPB) A páciens oldalsó fekvő vagy hanyatt fekvő helyzetbe kerül, a műtéti oldalkar enyhén elrabolva. A serratus anterior izom lokalizálásához nagyfrekvenciás ultrahangos szondát használnak. Ultrahangos irányítás mellett a tűt felületesen vagy mélyen az elülső serratus izomhoz továbbítják. A 0,25%-os ropivakaint 20-30 ml injekciós térfogattal kell beadni. Alternatív megoldásként a liposzómás bupivakaint (10-26,6 mg/ml) a gyártó által javasolt adagolás szerint kell beadni, általában 100-200 mg összdózist, 20-30 ml injekciótérfogattal.
6. Epidurális blokk A beteget ülő vagy oldalsó decubitus helyzetbe kell helyezni. A területet standard aszeptikus technikával előkészítik és burkolják. Vagy a mellkasi vagy az ágyéki régió kerül kiválasztásra, gyakran a T4-T5 szintet választva. Egy epidurális tűt szúrnak be az epidurális térbe, és egy epidurális katétert helyeznek be, a szokásos epidurális technikák alkalmazásával. A 0,1%-os vagy 0,083%-os ropivakaint 5-10 ml-es kezdeti bolusként kell beadni, majd folyamatos infúziót kell beadni 5-10 ml/óra sebességgel. Alternatív megoldásként 0,1%-os vagy 0,0625%-os bupivakaint kell beadni 5-10 ml-es kezdeti bolusként, majd folyamatos infúzióval 5-10 ml/óra sebességgel. Ezeket opioid gyógyszerekkel, például fentanillal vagy szufentanillal együtt lehet alkalmazni a fájdalomcsillapítás fokozására.

Eredmények és intézkedések: A betegek nyomon követését a kórházi osztályon két speciálisan képzett nővér végzi, akik vakok lesznek a betegek elosztására. A kiértékelés négy időpontban történik: a terápia előtt (alapvonal), a terápia napján (1. nap) és a terápia utáni 7. napon. Ezek az értékelések személyesen vagy telefonon történnek.