Regionale anesthesietechnieken bij borstchirurgie

Studieopzet: Deze studie is een prospectieve, gerandomiseerde, vergelijkende, geblindeerde klinische studie, waarbij zowel superioriteit als non-inferioriteit worden geëvalueerd. De studie zal de analgetische werkzaamheid vergelijken van een paravertebraal blok, het romboïde intercostale en subserratus vlak (RISS) blok, PECS II blok, intercostale zenuwblok, serratus anterieure vlak blok en epiduraal blok voor borstchirurgie (inclusief augmentatie, fibroadenoom-excisie en borstamputatie). ). Er zal blindering van patiënten en artsen worden geïmplementeerd. De rekrutering van patiënten zal plaatsvinden in het Baogang-ziekenhuis in Binnen-Mongolië. Deze studie werd goedgekeurd door de Medisch Ethische Commissie van het Baogang Ziekenhuis, Binnen-Mongolië en voldeed aan de richtlijnen van de Verklaring van Helsinki en de Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Alle deelnemers hebben vrijwillig geïnformeerde toestemming gegeven.

Patiënten: Aan deze studie zullen 180 patiënten deelnemen, met een fysieke status I-III, van 18 jaar of ouder, die tussen februari en mei 2025 een borstoperatie zullen ondergaan (inclusief augmentatie, excisie van fibroadenoom en borstamputatie). Patiënten zullen willekeurig worden toegewezen aan een van de zes groepen: paravertebraal blok, rhomboïd intercostaal en subserratus vlak (RISS) blok, PECS II blok, intercostale zenuwblok, serratus anterieur vlak blok of epiduraal blok, met 30 patiënten in elke groep.

Randomisatie en blindering: Blokrandomisatie werd gebruikt om de willekeurige toewijzingsreeks te genereren. Er werd een blokgrootte van 6 gebruikt en de willekeurige reeks werd gegenereerd met behulp van het 'blockrand'-pakket in R-versie 4.3.2. Een onafhankelijke derde partij voerde de toewijzing van de willekeurige reeks uit. Het verbergen van de toewijzing werd verzekerd met behulp van opeenvolgend genummerde, verzegelde, ondoorzichtige enveloppen. Het onderzoeksteam was gedurende het hele randomisatieproces geblindeerd en was niet betrokken bij het genereren of toekennen van de willekeurige reeks.

Interventie: Bij aankomst in de operatiekamer worden patiënten gecontroleerd met elektrocardiografie, bloeddruk en pulsoximetrie. Patiënten worden in buikligging geplaatst met hun armen geabduceerd en intern geroteerd. Echografiegeleiding zal worden gebruikt voor alle regionale anesthesieprocedures (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, VS) met een lineaire 13-6 MHz ultrasone sonde (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, VS). Voor elk blok wordt aanvankelijk een testdosis van 5 ml geïnjecteerd, gevolgd door observatie op klinische tekenen van een succesvol blok. Nadat de juiste plaatsing is bevestigd, wordt de resterende dosis van het verdovingsmiddel geïnjecteerd. Na toediening van de regionale anesthesie zal algemene anesthesie met endotracheale intubatie worden uitgevoerd. Anesthesie-inductie zal worden bereikt met behulp van propofol (1,5-2 mg/kg i.v.), rocuronium (1-2 mg/kg i.v.) en fentanyl (1-2 μg/kg i.v.). De anesthesie wordt gehandhaafd met behulp van sevofluraan of desfluraan, waarbij de geïnhaleerde concentratie wordt aangepast op basis van Bispectral Index (BIS)-monitoring. Er zal een continue infusie van remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) worden toegediend, met aanpassingen om de bloeddruk en hartslag binnen ±20% van de uitgangswaarden te houden. Na de inductie worden patiënten mechanisch beademd in de modus met drukgeregelde volumeregeling (PRVC). De instellingen van het beademingsapparaat (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, VS) zijn: ademvolume 6-8 ml/kg, positieve eind-expiratoire druk 0 cm H2O, inspiratoire tot expiratoire verhouding 1:2, ademhalingsfrequentie 16 ademhalingen per minuut (BPM) en fractie ingeademde zuurstof 41%.

1. Paravertebraal blok (PVB) De patiënt wordt in de laterale decubituspositie geplaatst met de operatieve kant naar boven. Een hoogfrequente ultrasone sonde (6-13 MHz) zal worden gebruikt om de transversale processen, ribben en pleura naast de thoracale transversale processen aan de operatieve zijde te visualiseren. Onder echografische begeleiding wordt een naald van posterieur naar anterieur ingebracht, net boven de punt van het transversale proces, 1-2 mm, waarbij het borstvlies wordt vermeden en de paravertebrale ruimte wordt binnengebracht. Voor ropivacaïne wordt 0,375% of 0,5% toegediend in een dosis van 3-5 ml per segment, afhankelijk van de lengte van de patiënt en de omvang van de operatie. De blokkade zal zich richten op de zenuwverdeling T2-T6, met een totale dosis van maximaal 20 ml. Als alternatief kan voor liposomale bupivacaïne (10-26,6 mg/ml) de dosis worden bepaald op basis van het gewicht van de patiënt en de omvang van de operatie, doorgaans een totale dosis van 100-200 mg, verdund met een normale zoutoplossing tot een totaal injectievolume van 10-200 mg. 20 ml.
2. Rhomboid Intercostal en Subserratus Plane Block (RISS) De patiënt wordt in de laterale decubituspositie geplaatst met de operatieve kant naar boven. Een hoogfrequente ultrasone sonde zal worden gebruikt om de mediale rand van het schouderblad te lokaliseren en de romboïde, intercostale en serratus anterieure spieren te identificeren. Onder echografie wordt de naald in het vlak tussen de ruitvormige en intercostale spieren, of het vlak tussen de intercostale en serratus anterieure spieren, voortbewogen. Ropivacaïne 0,25% wordt toegediend met een injectievolume van 15-20 ml. Als alternatief kan liposomale bupivacaïne (10-26,6 mg/ml) worden toegediend volgens de door de fabrikant aanbevolen dosering, doorgaans een totale dosis van 100-200 mg, met een injectievolume van 15-20 ml.
3. Pectoral Nerves Block II (PECS II) De patiënt wordt in rugligging geplaatst met de operatieve zijarm lichtjes geabduceerd. Een hoogfrequente ultrasone sonde zal worden gebruikt om de pectoralis major, pectoralis minor en serratus anterior spieren te lokaliseren. Onder echografie wordt de naald in het vlak tussen de pectoralis minor en de serratus anterior spieren gebracht. Ropivacaïne 0,25% wordt toegediend met een injectievolume van 20-30 ml. Als alternatief kan liposomale bupivacaïne (10-26,6 mg/ml) worden toegediend volgens de door de fabrikant aanbevolen dosering, doorgaans een totale dosis van 100-200 mg, met een injectievolume van 20-30 ml.
4. Intercostale zenuwblokkade (INB) De patiënt wordt in laterale decubitus of rugligging geplaatst. Een hoogfrequente ultrasone sonde zal worden gebruikt om de ribben en intercostale spieren te lokaliseren. Onder echografie wordt de naald naar de onderrand van de ribbe gebracht, in het intercostale spiervlak. Ropivacaïne 0,25% wordt toegediend in een dosis van 2-5 ml per intercostale ruimte, doorgaans gericht op 3-5 intercostale ruimtes. Als alternatief kan liposomale bupivacaïne (10-26,6 mg/ml) worden toegediend in een dosis van 2-5 ml per intercostale ruimte, met een totale dosis die 200 mg niet overschrijdt, en een totaal injectievolume van 5-20 ml.
5. Serratus Anterior Plane Block (SAPB) De patiënt wordt in de laterale decubitus of rugligging geplaatst met de operatieve zijarm lichtjes geabduceerd. Een hoogfrequente ultrasone sonde zal worden gebruikt om de voorste spier van de serratus te lokaliseren. Onder echografie wordt de naald oppervlakkig of diep naar de voorste spier van de serratus gebracht. Ropivacaïne 0,25% wordt toegediend met een injectievolume van 20-30 ml. Als alternatief kan liposomale bupivacaïne (10-26,6 mg/ml) worden toegediend volgens de door de fabrikant aanbevolen dosering, doorgaans een totale dosis van 100-200 mg, met een injectievolume van 20-30 ml.
6. Epiduraal blok De patiënt wordt in zittende of laterale decubituspositie geplaatst. Het gebied wordt voorbereid en afgedekt met behulp van standaard aseptische techniek. Er wordt gekozen voor het thoracale of lumbale gebied, waarbij vaak het T4-T5-niveau wordt gekozen. Er wordt een epidurale naald in de epidurale ruimte ingebracht en er wordt een epidurale katheter geplaatst, met behulp van standaard epidurale technieken. Ropivacaïne 0,1% of 0,083% wordt toegediend als een initiële bolus van 5-10 ml, gevolgd door een continu infuus met een snelheid van 5-10 ml/uur. Als alternatief kan bupivacaïne 0,1% of 0,0625% worden toegediend als een initiële bolus van 5-10 ml, gevolgd door een continu infuus met een snelheid van 5-10 ml/uur. Deze kunnen worden gebruikt in combinatie met opioïde medicijnen zoals fentanyl of sufentanil om de analgesie te versterken.

Resultaten en maatregelen: De follow-up van de patiënt zal op de ziekenhuisafdeling worden uitgevoerd door twee speciaal opgeleide verpleegkundigen, die niet op de hoogte zijn van de toewijzing van patiënten. Beoordelingen zullen op vier tijdstippen plaatsvinden: vóór de therapie (basislijn), op de dag van de therapie (dag 1) en op dag 7 na de therapie. Deze beoordelingen worden persoonlijk of telefonisch uitgevoerd.