Regionale anæstesiteknikker i brystkirurgi

Studiedesign: Dette studie er et prospektivt, randomiseret, sammenlignende, blindet klinisk forsøg, der evaluerer både overlegenhed og ikke-underlegenhed. Undersøgelsen vil sammenligne den analgetiske virkning af paravertebral blokering, rhomboid intercostal og subserratus plane (RISS) blok, PECS II blok, intercostal nerve blok, serratus anterior plan blok og epidural blok til brystkirurgi (inklusive augmentation, fibroadenom excision og mastektomi ). Blænding af patient og kliniker vil blive implementeret. Patientrekruttering vil finde sted på Baogang Hospital i Indre Mongoliet. Denne undersøgelse blev godkendt af den medicinske etiske komité på Baogang Hospital, Indre Mongoliet og fulgte Helsinki-erklæringen og retningslinjerne for Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT). Alle deltagere gav frivilligt informeret samtykke.

Patienter: Denne undersøgelse vil inkludere 180 patienter, ASA fysisk status I-III, i alderen 18 år eller ældre, planlagt til brystkirurgi (inklusive augmentation, fibroadenomexcision og mastektomi) mellem februar og maj 2025. Patienterne vil blive tilfældigt tildelt en af ​​seks grupper: paravertebral blok, rhomboid intercostal og subserratus plane (RISS) blok, PECS II blok, interkostal nerve blok, serratus anterior plan blok eller epidural blok, med 30 patienter i hver gruppe.

Randomisering og blinding: Blokrandomisering blev brugt til at generere den tilfældige allokeringssekvens. En blokstørrelse på 6 blev brugt, og den tilfældige sekvens blev genereret ved hjælp af 'blockrand'-pakken i R version 4.3.2. En uafhængig tredjepart udførte allokeringen af ​​den tilfældige sekvens. Tildelingsskjul blev sikret ved hjælp af sekventielt nummererede, forseglede, uigennemsigtige konvolutter. Forskerholdet var blindet gennem randomiseringsprocessen og var ikke involveret i genereringen eller tildelingen af ​​den tilfældige sekvens.

Indgreb: Ved ankomst til operationsstuen vil patienterne blive overvåget med elektrokardiografi, blodtryk og pulsoximetri. Patienterne vil blive placeret i liggende stilling med deres arme bortført og internt roteret. Ultralydsvejledning vil blive brugt til alle regionale anæstesiprocedurer (SonoSite Edge II; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA) med en lineær 13-6 MHz ultralydssonde (HFL50x; Fujifilm SonoSite, Bothell, WA, USA). For hver blok vil der indledningsvis blive injiceret en 5 ml testdosis, efterfulgt af observation for kliniske tegn på en vellykket blokering. Efter bekræftelse af korrekt placering, vil den resterende dosis af anæstesimidlet blive injiceret. Efter administration af regionalbedøvelsen udføres generel anæstesi med endotracheal intubation. Anæstesi-induktion vil blive opnået ved hjælp af propofol (1,5-2 mg/kg i.v.), rocuronium (1-2 mg/kg i.v.) og fentanyl (1-2 μg/kg i.v.). Anæstesi vil blive opretholdt ved hjælp af sevofluran eller desfluran, med inhaleret koncentration justeret baseret på Bispectral Index (BIS) monitorering. En kontinuerlig infusion af remifentanil (0,05-0,2 μg/kg/min) vil blive administreret, med justeringer for at opretholde blodtryk og hjertefrekvens inden for ±20 % af basislinjeværdierne. Efter induktion vil patienter blive ventileret mekanisk i trykreguleret volumenkontrol (PRVC) tilstand. Ventilatorens (Aestiva; GE Healthcare, Waukesha, Wisconsin, USA) indstillingerne vil være: tidalvolumen 6-8 ml/kg, positivt slutekspiratorisk tryk 0 cm H2O, inspiratorisk/eksspiratorisk forhold 1:2, respirationsfrekvens 16 vejrtrækninger pr. (BPM) og fraktion af indåndet ilt 41%.

1. Paravertebral blokering (PVB) Patienten vil blive placeret i den laterale decubitusposition med den operative side opad. En højfrekvent ultralydssonde (6-13 MHz) vil blive brugt til at visualisere de tværgående processer, ribben og lungehinden, der støder op til de thorax tværgående processer på den operative side. Under ultralydsvejledning vil en nål blive indsat fra posterior til anterior, der går lige over spidsen af ​​den tværgående proces, 1-2 mm, undgår lungehinden og går ind i det paravertebrale rum. For ropivacain vil enten 0,375 % eller 0,5 % blive administreret i en dosis på 3-5 ml pr. segment, afhængigt af patientens højde og omfanget af operationen. Blokken vil målrette T2-T6-nervefordelingen med en samlet dosis, der ikke overstiger 20 ml. Alternativt vil dosis for liposomalt bupivacain (10-26,6 mg/ml) blive bestemt ud fra patientens vægt og kirurgiske omfang, typisk en total dosis på 100-200 mg, fortyndet med normalt saltvand til en samlet injektionsvolumen på 10- 20 ml.
2. Rhomboid Intercostal and Subserratus Plane Block (RISS) Patienten vil blive placeret i den laterale decubitusposition med den operative side opad. En højfrekvent ultralydssonde vil blive brugt til at lokalisere den mediale kant af scapula og identificere de rhomboid-, interkostale og serratus anteriormuskler. Under ultralydsvejledning vil nålen blive ført ind i planet mellem de rhomboide og interkostale muskler, eller planet mellem de interkostale og serratus anterior muskler. Ropivacain 0,25% vil blive administreret med en injektionsvolumen på 15-20 ml. Alternativt vil liposomalt bupivacain (10-26,6 mg/ml) blive administreret i henhold til producentens anbefalede dosis, sædvanligvis en samlet dosis på 100-200 mg, med en injektionsvolumen på 15-20 ml.
3. Pectoral nerveblok II (PECS II) Patienten vil blive placeret i liggende stilling med den operative sidearm let abduceret. En højfrekvent ultralydssonde vil blive brugt til at lokalisere pectoralis major, pectoralis minor og serratus anterior muskler. Under ultralydsvejledning vil nålen blive ført ind i planet mellem pectoralis minor og serratus anterior muskler. Ropivacain 0,25% vil blive administreret med en injektionsvolumen på 20-30 ml. Alternativt vil liposomalt bupivacain (10-26,6 mg/ml) blive administreret i henhold til producentens anbefalede dosis, sædvanligvis en samlet dosis på 100-200 mg, med en injektionsvolumen på 20-30 ml.
4. Intercostal nerveblok (INB) Patienten vil blive placeret i lateral decubitus eller rygliggende stilling. En højfrekvent ultralydssonde vil blive brugt til at lokalisere ribben og interkostale muskler. Under ultralydsvejledning vil nålen blive ført frem til den nederste kant af ribben, i det interkostale muskelplan. Ropivacain 0,25% vil blive indgivet i en dosis på 2-5 ml pr. interkostalt rum, typisk målrettet mod 3-5 mellemrum. Alternativt vil liposomalt bupivacain (10-26,6 mg/ml) blive indgivet i en dosis på 2-5 ml pr. interkostalt rum, med en samlet dosis, der ikke overstiger 200 mg, og en samlet injektionsvolumen på 5-20 ml.
5. Serratus Anterior Plane Block (SAPB) Patienten vil blive positioneret i lateral decubitus eller rygliggende stilling med den operative sidearm let abduceret. En højfrekvent ultralydssonde vil blive brugt til at lokalisere serratus anterior muskel. Under ultralydsvejledning føres nålen enten overfladisk eller dybt frem til serratus anterior muskel. Ropivacain 0,25% vil blive administreret med en injektionsvolumen på 20-30 ml. Alternativt vil liposomalt bupivacain (10-26,6 mg/ml) blive administreret i henhold til producentens anbefalede dosis, sædvanligvis en samlet dosis på 100-200 mg, med en injektionsvolumen på 20-30 ml.
6. Epidural blokering Patienten vil blive placeret i siddende eller lateral decubitusposition. Området vil blive klargjort og draperet ved brug af standard aseptisk teknik. Enten thorax- eller lænderegionen vil blive valgt, med T4-T5-niveauet ofte valgt. En epidural nål vil blive indsat i epiduralrummet, og et epiduralkateter vil blive placeret ved brug af standard epidural teknikker. Ropivacain 0,1 % eller 0,083 % vil blive administreret som en initial bolus på 5-10 ml, efterfulgt af en kontinuerlig infusion med en hastighed på 5-10 ml/time. Alternativt vil bupivacain 0,1 % eller 0,0625 % blive administreret som en initial bolus på 5-10 ml, efterfulgt af en kontinuerlig infusion med en hastighed på 5-10 ml/time. Disse kan bruges i kombination med opioidmedicin såsom fentanyl eller sufentanil for at forstærke analgesi.

Resultater og tiltag: Patientopfølgning vil blive udført på hospitalsafdelingen af ​​to specifikt uddannede sygeplejersker, som vil blive blindet over for patienttildeling. Vurderinger vil finde sted på fire tidspunkter: før terapi (baseline), på terapidagen (dag 1) og på dag 7 efter terapi. Disse vurderinger vil blive udført enten personligt eller via telefon.