术中低剂量氯胺酮的子宫内膜异位症和疼痛治疗

子宫内膜异位症影响10％的育龄妇女和全球不育女性的25％ - 50％。 尽管大多数子宫内膜异位症患者是完全无症状的，但仍有很大一部分患者的生活质量受到该疾病的损害，导致慢性骨盆疼痛。

子宫切除术是当保守策略无效时，在非怀孕妇女中执行的最常见的外科手术。 但是，重大子宫内膜异位症和疼痛严重程度的客观发现之间存在较差的相关性。 子宫内膜异位症的女性长期使用阿片类药物的风险比没有子宫内膜异位症的妇女高四倍。 在手术切除病变后，大约30％接受子宫内膜异位症手术的妇女报告持续疼痛。 除了手术创伤外，其他诱发因素还会影响慢性疾病的恢复或进展，在选择围手术期治疗时应考虑这一点。 此外，研究表明，在许多外科手术过程中，切口大小和组织创伤程度与术后疼痛强度相关，具体取决于疼痛治疗。 手术后，术后疼痛总体上可能很严重，但通常在手术的第一天内解决数字评分量表（NRS）疼痛评分≤4。腹腔镜子宫内膜异位症手术的疼痛包括切开疼痛，其中最初可能是严重的，但在一天的上半段内均存在；内脏疼痛需要更长的时间才能解决（最多一天）；和肩部疼痛（例如，肩膀尖端疼痛），这很温和。 但是，大约80％的妇女在妇科腹腔镜手术后发展了这种情况，通常在24小时内消失，并且可能持续几天。 阿片类药物救援药物使用的典型持续时间约为四天。 它们不应引起不适或限制术后恢复。

尽管还尚未完全了解子宫内膜异位症的原因，但慢性炎症和月经出血增加通常会导致铁缺乏症甚至贫血。 铁缺乏贫血是贫血最常见的形式，占50％。 2019年，全球贫血的育龄女孩和妇女的患病率平均为30％。 对于瑞士而言，据报道铁缺乏贫血为11.2％，远低于全球平均水平。 由于铁及其缺乏在子宫内膜异位症的发病机理中起着重要作用，并且可能维持它，因此子宫内膜异位症患者患铁缺乏症或贫血的风险增加并不感到奇怪。这些潜伏或明显的铁缺乏症患者也抱怨疼痛。 到目前为止，只有迹象表明铁可以在子宫内膜异位症中的促炎性疼痛传播途径中发挥作用，并且可能可以维持和触发慢性疼痛。 与非手术的慢性疼痛一样，心理和社会因素具有重要的影响，可能会在手术后数月或数年持续存在。 急性疼痛的次优治疗会带来许多负面后果，包括发病率增加，身体机能和生活质量受损，康复较慢，住院期间和之后的阿片类药物长期使用以及增加的护理费用。 此外，在很大一部分患者中，术后疼痛的早期疼痛似乎会引发疼痛，这可能会持续几个月。 具体而言，年轻的年龄，非白人种族，较低的教育，睡眠障碍史，当前的吸烟和饮酒，术前纤维肌痛筛查得分高以及较高的焦虑水平与较高的疼痛严重程度和过度疼痛有关，并且可能是基本的决定因素。 同样以前的阿片类药物消耗会导致术后持续性疼痛。 由于疼痛既是一种感官又是一种情感体验，因此心情，残疾和疼痛应对（例如疼痛自我效能感和疼痛灾难性）等心理因素在这种情况下起着重要作用。 因此，患者，尤其是患有抑郁症，焦虑或灾难性症状的倾向或已知趋势的患者，患有慢性术后疼痛的高风险。 但是，在某些患者中，急性术后疼痛持续到组织治疗期，并发展为慢性疼痛状态。 接受手术的患者中约有10％，子宫内膜异位症患者中有30％经历慢性疼痛。 已经服用了术前止痛药或术后止痛药显着过多的患者有可能患上慢性疼痛。 然而，阿片类药物通常被过度使用，尤其是在出院后。 即使在今天，急性疼痛管理在创伤的情况下，慢性疼痛状况加剧和手术疼痛，尤其是在耐药症的患者中，在围手术期间仍然是挑战。 在这种情况下，通常以亚警觉剂量使用氯胺酮。 然而，一些患者报告说，氯胺酮给药的严重使人衰弱的副作用不耐受较高的氯胺酮剂量，足够的镇痛平衡以及连续低剂量氯胺酮在0.1-0.1-0.5 mg·kg-1·H-1范围内的不利影响被描述为足够。