Endométriose et traitement de la douleur par administration peropératoire de kétamine à faible dose

L'endométriose affecte 10% des femmes en âge de procréer et 25% à 50% des femmes infertiles dans le monde. Bien que la plupart des patients atteints d'endométriose soient complètement asymptomatiques, il existe toujours une proportion importante de patients dont la qualité de vie est altérée par la maladie, entraînant une douleur pelvienne chronique.

L'hystérectomie est la procédure chirurgicale la plus courante effectuée chez les femmes non enceintes lorsque les stratégies conservatrices sont inefficaces. Cependant, il existe une mauvaise corrélation entre les résultats objectifs d'une endométriose significative et de la gravité de la douleur. Les femmes atteintes d'endométriose sont à un risque quatre fois plus élevé d'utilisation des opioïdes à long terme que celles sans endométriose. Environ 30% des femmes qui subissent une intervention chirurgicale pour l'endométriose signalent une douleur persistante après l'élimination chirurgicale des lésions. En plus du traumatisme chirurgical, d'autres facteurs prédisposants peuvent influencer la récupération ou la progression des maladies chroniques, qui doivent être prises en compte lors de la sélection du traitement périopératoire. En outre, des études ont montré que dans de nombreuses procédures chirurgicales, la taille de l'incision et le degré de traumatisme tissulaire sont mal liés à l'intensité de la douleur postopératoire, selon le traitement de la douleur. Après la chirurgie, la douleur postopératoire peut être grave dans l'ensemble mais se résout généralement dans le premier jour de chirurgie avec un score de douleur à l'échelle de l'évaluation numérique (NRS) ≤ 4. La douleur de l'opération d'endométriose laparoscopique comprend une douleur incisionnelle, qui peut également être sévère initialement mais s'abstient dans la première moitié de la journée; douleur viscérale qui prend plus de temps à résoudre (jusqu'à une journée); et la douleur à l'épaule (par exemple, la douleur à la pointe de l'épaule) qui est plus douce. Cependant, environ 80% des femmes développent cette condition après des procédures de laparoscopie gynécologique, qui disparaissent généralement dans les 24 heures et peuvent durer plusieurs jours. La durée typique de l'utilisation des médicaments de sauvetage des opioïdes est d'environ quatre jours. Ils ne devraient pas provoquer d'inconfort ou limiter la récupération postopératoire.

Bien que la cause de l'endométriose ne soit pas encore entièrement comprise, une inflammation chronique (s) et une augmentation des saignements menstruelles conduisent souvent à une carence en fer et même à l'anémie. L'anémie en fer est la forme d'anémie la plus courante, représentant 50%. En 2019, la prévalence des filles et des femmes en âge de procréer (15 à 49 ans) avec une anémie mondiale était en moyenne de 30%. Pour la Suisse, l'anémie en fer en fer est signalée à 11,2% et est bien inférieure à la moyenne mondiale. Étant donné que le fer et sa carence jouent un rôle important dans la pathogenèse de l'endométriose et peuvent également le maintenir, il ne surprend pas que les patients d'endométriose présentent un risque accru de carence en fer ou d'anémie. Ces patients atteints d'une carence en fer latente ou manifeste se plaignent également de douleur. Jusqu'à présent, il n'y a que des indications que le fer pourrait jouer un rôle dans les voies de transmission de la douleur pro-inflammatoire dans l'endométriose et pourrait probablement maintenir et déclencher une douleur chronique. Comme pour la douleur chronique non chirurgicale, les facteurs psychologiques et sociaux ont un impact important qui peut persister pendant des mois ou des années après la chirurgie. Le traitement sous-optimal de la douleur aiguë a de nombreuses conséquences négatives, notamment une morbidité accrue, une fonction physique altérée et une qualité de vie, une récupération plus lente, une consommation d'opioïdes prolongée pendant et après l'hospitalisation, et des coûts de soins accrus. De plus, dans une proportion importante de patients, la douleur postopératoire précoce semble déclencher une douleur qui peut persister pendant plusieurs mois. Plus précisément, l'âge plus jeune, la race non blanche, l'éducation plus faible, les antécédents des troubles du sommeil, le tabagisme actuel et la consommation d'alcool, les scores de dépistage préopératoire de la fibromyalgie préopératoire et les niveaux élevés d'anxiété étaient associés à une plus grande gravité de la douleur et à une douleur excessive et peuvent être sous-jacents. La consommation antérieure d'opioïdes contribue également à une douleur postopératoire persistante. Comme la douleur est à la fois une expérience sensorielle et émotionnelle, des facteurs psychologiques tels que l'humeur, le handicap et l'adaptation de la douleur (par exemple, l'auto-efficacité de la douleur et la catastrophisation de la douleur) jouent un rôle important dans ce contexte. Par conséquent, les patients, en particulier ceux qui ont une prédisposition ou une tendance connue à la dépression, à l'anxiété ou aux symptômes catastrophiques, sont à haut risque de développer une douleur post-chirurgicale chronique. Cependant, chez certains patients, une douleur postopératoire aiguë persiste au-delà de la période de cicatrisation des tissus et se transforme en un état de douleur chronique. Environ 10% des patients subissant une intervention chirurgicale et 30% des personnes atteintes d'endométriose éprouvent une douleur chronique. Les patients qui ont déjà pris des analgésiques préopératoires ou ont une consommation analgésique postopératoire significativement excessive courent un risque de développer une douleur chronique. Néanmoins, les opioïdes sont souvent surutilisés, en particulier pendant la période de post-décharge. Aujourd'hui encore, la gestion aiguë de la douleur dans le cadre du traumatisme, l'exacerbation des affections douloureuses chroniques et la douleur post-chirurgicale, en particulier chez les patients tolérants aux opioïdes reste un défi dans le cadre périopératoire. Dans ce contexte, la kétamine peut être utilisée, généralement à des doses sous-anesthésiques. Cependant, certains patients ont signalé des effets secondaires débilitants graves de l'administration de kétamine qui ne toléraient pas des doses de kétamine plus élevées, un équilibre adéquat de l'analgésie et des effets indésirables dans la kétamine à faible dose continue dans la plage de 0,1 à 0,5 mg · kg-1 · h-1 ont été décrites comme suffisantes.